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鄉村民生問題調查問卷【復制】
調查問卷
1. 您的家庭年收入屬于以下哪個范圍？
A 1萬元以下
B 1萬-3萬元
C 3萬-5萬元
D 5萬元以上
2. 您家庭的主要收入來源包括哪些？（可多選）
A 農業種植/養殖
B 外出務工
C 個體經營
D 政府補貼
E 其他
3. 您目前的住房類型是？
A 自建磚混結構房屋
B 土坯房或木質結構房屋
C 政府安置房
D 租賃房屋
4. 您認為當前住房存在的主要問題有哪些？（可多選）
A 漏雨或墻體開裂
B 供水供電不穩定
C 衛生設施不完善
D 居住面積不足
5. 您的最高學歷是？
A 小學及以下
B 初中
C 高中/中專
D 大專及以上
6. 您認為子女教育支出是否對家庭造成較大壓力？
A 壓力非常大
B 有一定壓力
C 壓力較小
D 沒有壓力
7. 您所在鄉村的醫療資源存在哪些不足？（可多選）
A 衛生院設備落后
B 專業醫生數量不足
C 藥品供應不全
D 急診轉運困難
8. 您日常看病費用主要通過哪些方式承擔？（可多選）
A 新型農村合作醫療
B 商業醫療保險
C 完全自費
D 政府醫療救助
9. 從家到最近的衛生院需要多長時間？
A 15分鐘以內
B 15-30分鐘
C 30分鐘-1小時
D 1小時以上
10. 您對鄉村道路、水電等基礎設施的滿意度如何？
A 非常滿意
B 比較滿意
C 不太滿意
D 非常不滿意
11. 請按重要程度從高到低排序您最希望改善的民生問題（1為最迫切）
A 增加收入渠道
B 改善住房條件
C 提升教育質量
D 優化醫療服務
E 完善基礎設施
您的性別：
男
女
您的年齡段：
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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