老年人心理與身體健康需求調查問卷

尊敬的爺爺奶奶，您好！我們是護理與康養學院智慧康養專業的學生，為了解老年人的心理與健康需求，特開展本次調查問卷，您的時間和感受對我們非常重要！若在填寫時感到疲倦或不方使，歡迎您隨時休息或停止作答,這完會不會影響您在社區的權益。感謝您的每一份付出!

一、基本信息

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

60～70歲70～80歲80～90歲

3. 退休前職業

4. 您在本小區居住時長

1年內1～3年3～5年5年以上

5. 您目前的居住狀況

獨居老年夫婦同住與子女同居與子女和孫輩同居其他

二、生理與身體健康情況

是否

在過去一個月內，您是否有以下情況?(可

多選)

經常感到身體疼痛或不適睡眠質量不好胃口不好，食欲明顯下降感到明顯疲勞乏力精力不足視力或聽力下降對生活造成困擾無上述情況

您是否患有需要長期服藥或定期復查的慢

性疾病?(如高血壓、糖尿病、心臟病、關節炎、慢阻肺等)

是否

9. 請填寫具體病例（便于社會工作人員對您的照顧）

10.

您日常生活的自理能力如何?(如穿衣、洗

漱、吃飯、如廁、室內走動等)

完全自理，沒有任何困難基本自理，偶爾需要一點幫助部分自理，需要較多幫助完全不能自理，需要他人全程照顧

三、生活情況

11. 您對目前居住環境的滿意度如何？

非常滿意較滿意一般不滿意

12. 您是否有興趣參與社區組織的文娛活動（如書法、合唱、棋牌等）？

是否

13. 您平時主要通過哪些方式排解情緒或壓力？（可多選）

和家人朋友聊天參加社區活動（如廣場舞、棋牌、興趣班）散步、鍛煉身體看電視、聽廣播、看書報養花種草、養寵物其他

14.

您覺得在社區里認識朋友、和鄰居交流容易嗎？

很客易，朋友鄰展很多比較容易，有一些可以聊天的一般，認識但交流不多比較困難,不太認識很困難，感覺比較孤單

15.

當您在生活中遇到困難（如身體不適、需要辦事、心情不好）時，您通常會向誰尋求幫助？(可多選）

配偶/伴侶子女其他家屬鄰居社區工作人員老朋友/老同事其他

四、生活與社會支持

16. 您希望社區或相關機構提供哪些便利服務？（可多選）

老年食堂日間照料交通接送文化娛樂活動其他

17. 請填寫您需要的便利服務

五、其他建議

18. 您對改善老年人身心健康服務還有哪些建議？

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