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農村獨居老年人社會支持與心理健康狀況調查問卷
爺爺/奶奶,您好!我們正在進行一項關于農村獨居老年人社會支持與心理健康狀況的調研。本問卷僅用于學術研究,您的回答將被嚴格保密,請根據實際情況作答。感謝您的支持!
一、基本信息
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡:
60–69歲
70–79歲
80歲及以上
3. 婚姻狀況:
喪偶
離異
未婚
4. 教育程度:
未上過學
小學
初中
高中及以上
5. 您的月收入來源主要是:
養老金
子女供養
務農或打工
無固定收入
6. 健康狀況自評:
很好
一般
較差(患有1種以上慢性?。?/label>
很差
二、社會支持
7.最近一年,您是否收到過親屬/鄰居送來的物品或經濟幫助?
經常
偶爾
從不
8. 遇到困難時,有人會主動幫助您嗎?
經常有
偶爾有
沒有
9. 是否參加村里或社區組織的活動(如老年協會、互助活動等)?
經常
偶爾
從不
10. 平時接觸最頻繁的社會關系是:
子女
鄰居
村干部
無特別關系人
11. 我覺得有人關心我
同意
很同意
不確定
不同意
非常不同意
12. 遇到煩心事時,我可以和人傾訴
同意
很同意
不確定
不同意
非常不同意
13. 我覺得被別人尊重
同意
很同意
不確定
不同意
非常不同意
14. 我覺得自己是“被需要”的
同意
很同意
不確定
不同意
非常不同意
15. 您是否主動向他人求助?
經常
偶爾
幾乎沒有
16. 遇到困難時,您更傾向于:
向親屬/鄰居傾訴
向村委尋求幫助
自己默默忍受
三、心理健康
17. 您感到生活空虛嗎?
是
否
18. 您感到經常無精打采嗎?
是
否
19. 您常常感到孤獨嗎?
是
否
20. 您覺得自己沒什么可期待的嗎?
是
否
21. 您睡眠情況不好嗎?
是
否
22. 您覺得生活中沒有樂趣嗎?
是
否
23. 您覺得別人不關心您嗎?
是
否
24. 您對自己的身體狀況是否擔憂過度?
是
否
25. 您覺得比以前更容易流淚或傷感嗎?
是
否
26. 您是否常感到煩躁或焦慮?
是
否
四、開放式問題
27. 您最希望獲得哪方面的幫助?
經濟
情感
醫療
社會活動
心理咨詢
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