預防校園欺凌問卷調(diào)查\n（2025年5月份）

親愛的家長朋友和同學們：

你們好！為了調(diào)查我校學生在校園欺凌方面的情況，我們開展了這次調(diào)查。請你根據(jù)自己的情況真實地回答下列問題，你真實的回答對我們的工作十分重要。謝謝你的配合！

校園欺凌舉報電話：

固定電話： 0936一8580909 （工作日）

手機： 18993663739 代老師

18993669161 程老師

你是男生還是女生？?

男生女生

你現(xiàn)在是幾年級？

?一年級?二年級三年級四年級五年級六年級

請問你現(xiàn)在的班級是？?

?1班?2班3班4班5班6班7班8班9班10班11班12班13班14班

你曾經(jīng)在學校受到過欺負嗎？?

從來沒有?偶爾有經(jīng)常被欺負

你被什么樣的人欺負過？

?高年級的學生?同年級的學生?社會人員?低年級的學生無

你是怎么被同學欺負的?（）

A.我被同學故意推搡、扇耳光、咬、掐、擰過B.我被同學起過綽號，辱罵過C.我被他人故意親、摸過身體的敏感部位D.我被他人強迫過給錢、買東西或抄作業(yè)E.我被他人散布過謠言F.我被其他同學排擠、孤立過無

你在什么地方被同學欺負過?

A回家路上B教室里C學校里人員較少的地方（如體育館、雜物房、器材室、洗手間等）D學校附近的公園或小巷子等僻靜的地方無

請你寫出欺負你的同學的姓名，所在班級和學校。（越詳細越好）

在你們班，經(jīng)常動手打其他同學的人是誰？

你看到哪位同學經(jīng)常欺負小同學？請寫出他的班級和姓名，以及具體經(jīng)過。

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