農村留守老人養老服務可及性現狀調查問卷——老年人問卷

尊敬的老年朋友：
您好！非常感謝您抽出寶貴的時間填寫這份問卷，我是江南大學法學院的一名碩士研究生，現正進行一項關于農村留守老人養老服務可及性問題的調查研究。請您根據實際情況選擇最符合的選項，您的回答是完全匿名的，無對錯之分，所有的調研數據將會完全保密且僅用于學術研究。感謝您的支持與配合！

1. 基本信息：

編號：
調研人員：
被調查者戶籍地址:
入戶調研具體時間：

一、農村留守養老生活現狀調查

（一）個人信息

2. 您的性別是：

男女

3. 您的年齡是：

60-69歲70-79歲80-89歲90歲及以上

4. 您目前的婚姻狀況是：

未婚已婚離異喪偶

5. 您的文化程度是:

未上過學小學初中大學專科及以上

6. 您的月收入是：

500元以下500-999元1000-1499元1500元及以上

7. 您的經濟來源是：

退休工資（或養老金）子女提供生活費政府或社會資助（包括最低生活保障金）養老保險自己勞動所得個人儲蓄其它（請注明）

8. 您的支出主要用于哪些方面：

生活開支人情開支醫療花銷農業投入身心放松其他（請注明）

9. 您以前的職業是：

公務員事業單位公益組織企業個體軍人農民教育/科研醫療系統自由職業無業其他（請注明）

10. 您參加的是什么養老保險？

城市居民養老保險城鎮職工養老保險機關事業單位養老保險并未參加其他（請注明）

（二）家庭特征

11. 您的子女數量是：

0個1個2個3個及以上

12. 你的子女聯系頻率

每周多次每月幾次每年幾次幾乎不聯系

13. 你的子女外出務工情況

全部在外地部分在外地均在本地（偶爾探望）

14. 您的居住情況主要是：

與父母、岳父母同住與老伴同住與子女同住與孫輩同住與其他親戚同住與保姆同住單獨居住住在養老機構

（三）身體狀況

15. 您的身體健康狀況：

非常差比較差一般比較好非常好

16. 您的生活自理情況：

完全能夠自理部分自理完全不能自理

17. 您是否患有慢性病（高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、膽石癥膽囊炎、風濕病關節炎、白內障、肺部疾病、胃部疾病等）：

是否

18. 您生病時最先想到向誰求助：

家人其他親戚或鄰居朋友社區或村委政府其他人（請注明）

（四）精神慰藉

19. 您是否感覺孤單寂寞：

從不偶爾有經常有

20. 您心情不愉快時主要向誰傾訴：

老伴兒子女鄰里或朋友村干部其他人（請注明）

21. 您的娛樂活動和生活方式主要是：

干農活看孩子做家務打麻將或打牌看電視跳廣場舞讀書看報聽廣播種花養鳥其他（請注明）

22. 您覺得生活中最大的不便來自下列哪些方面？（可多選）

經濟狀況生活照料護理保健休閑娛樂心理覺得孤獨社會忽視權益侵害自我實現其他（請注明）

（五）養老意愿

23. 您是否擁有以下養老服務

家庭養老（子女養老）居家養老社區養老機構養老（老年公寓）福利院、敬老院

24. 您通過哪些渠道了解養老服務信息？

村干部通知鄰居告知宣傳單電視/廣播從未聽說

25. 您了解以下哪些養老模式：

家庭養老（子女養老）居家養老社區養老機構養老（老年公寓）福利院、敬老院其它（請注明）

26. 您希望政府或社區提供哪些養老服務支持

增加補貼上門服務定期健康檢查組織集體活動其他（請注明）

27. 您希望由誰來提供農村養老服務

政府企業非盈利組織（老年協會、志愿者）社區家庭

28. 下面養老模式中，您最喜歡哪一種：

家庭養老（子女養老）居家養老社區養老老年公寓（機構養老）福利院、敬老院

29. 您選擇養老機構最在意什么？

服務質量價格環境醫療條件地理位置其他（請注明）

30. 您最需要哪方面的養老服務

生活照料類醫療保健類精神慰藉類文化娛樂類健康教育類

31. 您能接受的養老服務中心收費標準是

1000元/月以內1001-2000元/月2001-3000元/月3000元/月以上

二、農村老年人養老服務項目需求強度現狀調查
（一）生活照料類項目

32. 生活照料類服務需求程度

完全不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

助餐

助潔

助浴

陪同散步外出

幫忙購買、代領生活用品

幫忙代繳費用

33. 醫療保健類服務需求程度

完全不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

設立健康檔案

定期體檢服務

上門看病、陪同就診

用藥指導、取藥送藥

在老年人家中安裝一鍵呼救裝置

34. 精神慰藉類服務需求程度

完全不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

提供心理咨詢服務

提供特殊關懷服務（佳節慰問）

社區、志愿者經常談心交流

家人子女能夠時長陪伴聊天

35. 文化娛樂類服務需求程度

完全不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

提供社會娛樂活動場所（書法、繪畫、棋牌、唱歌等場所）

提供鍛煉場地和健身設施

老年興趣或技能培訓班、講座

36. 健康教育類服務需求程度

完全不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

防騙知識宣傳

健康飲食指導

提供法律援助、咨詢

三、農村留守老人養老服務可及性現狀調查

37. 服務內容可及性

很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意

生活照料服務滿意度

醫療保健服務滿意度

文化娛樂服務滿意度

精神慰藉服務滿意度

健康教育服務滿意度

38. 時間及地理可及性

很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意

養老服務點內及周邊環境舒適度

從住所到服務點的距離

養老服務點周邊交通便捷程度

養老服務點每日開放時長

服務人員的服務態度及專業性

服務項目符合個人需求

服務設施的安全性和完善度

居家智能養老服務的接受程度

39. 經濟可及性

很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意

養老服務項目收費價格

智能設備購買價格合理性

服務費用與服務質量

政府養老服務補貼程度

有無針對特殊困難老人的費用減免政策

四、農村養老服務供需匹配現狀調查

（一）前期調研

40. 政府相關工作人員是否對您的養老需求進行過問卷調查？

從不比較少一般比較多非常多

41. 政府相關工作人員是否對您的養老需求進行過訪談？

從不比較少一般比較多非常多

42. 政府相關工作人員是否來本地區進行過實地考察？

從不比較少一般比較多非常多

（二）規劃可行性

43. 您認為有必要實施農村養老服務嗎？

非常沒必要不太必要一般比較必要非常必要

44. 您認為能享受到養老服務的難度如何？

非常困難比較困難一般比較簡單非常簡單

45. 您認為在本地區能順利實施養老服務嗎？

完全不可能不太可能一般比較可能非常可能

（三）規劃落實性

46. 您是否享受過相關養老服務？

是否

47. 您是否了解相關養老服務？

非常不了解不太了解一般比較了解非常了解

48. 您一般通過什么途徑來了解相關養老政策？（可多選）

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非常感謝您的配合，祝您及家人幸福安康！

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