合川區(qū)農(nóng)村老年人心血管疾病健康管理調(diào)查問卷

1. 您的性別是？

A. 男B. 女

2. 您的年齡是？

A. 60 - 65 歲B. 66 - 70 歲C. 71 - 75 歲D. 76 - 85 歲

3. 您目前的婚姻狀況是？

A. 已婚且配偶健在B. 喪偶C. 離異D. 未婚

4. 您的受教育程度是？

A. 未上過學B. 小學C. 初中D. 高中 / 中專E. 大專及以上

5. 您的主要經(jīng)濟來源是？

A. 子女供養(yǎng)B. 養(yǎng)老金 / 退休金C. 個人勞動收入（如務農(nóng)）D. 政府補貼E. 其他（請注明）

6. 您是否被醫(yī)生確診患有心血管疾病？

A. 是（請繼續(xù)回答第 7 題）B. 否（結束問卷）

7. 您患有的心血管疾病是（可多選）？

A. 高血壓B. 冠心病C. 心律失常D. 心力衰竭E. 其他（請注明）

8. 您患心血管疾病有多長時間了？

A. 1 - 3 年B. 4 - 6 年C. 7 - 10 年D. 10 年以上

9. 除心血管疾病外，您是否還患有其他慢性疾病？

A. 是（請注明）B. 否

10. 在過去一年中，您因心血管疾病住院的次數(shù)是？

A. 0 次B. 1 次C. 2 次D. 3 次及以上

11. 您目前正在服用治療心血管疾病的藥物嗎？

A. 是B. 否

12. 您的日常飲食習慣是怎樣的？

A. 偏愛高鹽食物B. 偏愛高脂肪食物C. 偏愛新鮮水果和蔬菜D. 偏愛低糖食物E. 其他（請注明）

13. 您每天的運動時間大約是多少？

A. 0 - 30 分鐘B. 31 - 60 分鐘C. 61 - 90 分鐘D. 90 分鐘以上

14. 您的體重是否在正常范圍內(nèi)？

A. 是B. 否

15. 您是否吸煙？

A. 是B. 否

16. 您的飲酒習慣是怎樣的？

A. 從不飲酒B. 偶爾飲酒C. 經(jīng)常飲酒

17. 您是否定期進行心血管健康檢查？

A. 是B. 否

18. 您對心血管疾病的認知程度如何？

A. 很了解B. 一般了解C. 了解不多D. 完全不了解

19. 您是否參加過心血管疾病相關的健康講座或宣傳活動？

A. 是B. 否

20. 您認為哪些因素對心血管健康影響最大？（從高到底排序）

A. 飲食習慣B. 運動量C. 心理壓力D. 遺傳因素

21. 您認為自己在心血管疾病管理方面的知識水平如何？

A. 很高B. 較高C. 一般D. 較低E. 很低

22. 您希望通過哪些途徑獲取心血管健康管理的信息？

A. 醫(yī)院或醫(yī)生B. 網(wǎng)絡C. 社區(qū)活動D. 親友推薦E. 其他（請注明）

23. 您對當前的心血管疾病管理服務滿意嗎？

A. 非常滿意B. 滿意C. 一般D. 不滿意E. 非常不滿意

24. 請問您還有其他想要補充的建議或意見嗎？

25. 您希望改善哪些方面的心血管健康管理服務？

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