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兒童齲齒健康調查問卷（兒童家長）

尊敬的家長:您好！
為了了解小學生口腔齲齒（蛀牙/蟲牙）發病情況及原因,我們想通過這份問卷，了解您孩子的飲食及口腔健康等方面的情況，請如實填寫，我們會尊重您的隱私，對問卷加以保密。
您的回答有助于對兒童口腔疾病預防的研究，在此先對您所提供的幫助表示感謝！
注意:只有孩子的父母和祖父母/外祖父母才能完成本問卷！
1.您是孩子的?
2. 您孩子的性別是?
3. 3.您孩子的年齡是_______歲
4. 4.您孩子的身高是_______厘米
5. 5.您孩子目前的體重是_______斤
6. 您孩子的日常生活主要由誰來照顧?
請選擇
7. 您孩子平時進食以下食品或飲料的頻率如何?（每小題選一個答案）
  • 每天≥2次
  • 每天1次
  • 每周2-6次
  • 每周1次
  • 每月1-3次
  • 很少/從不
1） 甜點心及糖果
2） 甜飲料（可樂等碳酸飲料，非鮮榨果汁）
3） 加糖的飲品（牛奶、豆漿等）
8. 您孩子在晚上睡前吃甜點或喝甜飲料嗎?
9. 您的孩子是否嚼口香糖?
10. 您孩子從幾歲開始刷牙?
請選擇
11. 您孩子每天刷幾次牙?
12. 您孩子每次刷牙的時間有多長?
13. 您是否檢查孩子的刷牙效果?
14.您孩子刷牙時用含氟牙膏嗎?
15. 您孩子是否使用以下口腔保健用品?
16. 您孩子是否有齲齒
17. 您孩子是否看過牙
18.您孩子第一次看牙的主要原因是?
19. 您孩子最近一次看牙距離現在多長時間?
20. 您孩子最近一次看牙的主要原因是?（只選一個答案）
21. 在過去的一年內您孩子去醫院看牙的總費用是多少元?
22. 您孩子在過去12個月里沒有去醫院看牙的原因是?（可選多個答案）
23. 和孩子一起居住的人是否有以下口腔問題?（可多選）
24. 您自己是否使用以下口腔保健品?（可多選）
25. 您每天刷幾次牙?
26. 您每次刷牙的時間有多長?
27.您刷牙主要用哪種方式?
28.您平時的口腔保健知識是通過以下哪些途徑獲得的?（可多選）
29. 29. 孩子父親的年齡________歲，孩子母親的年齡________歲
30. 孩子父親的最高學歷是什么?
請選擇
31. 孩子母親的最高學歷是什么?（只選一個答案）
請選擇
32. 您對以下說法的看法如何?(每小題選一個答案)
  • 同意
  • 不同意
  • 無所謂
  • 不知道
1）口腔健康對自己的生活很重要
2）定期口腔檢查是十分必要的
3）牙齒的好壞是天生的，與自己的保護關系不大
4）預防牙病首先靠自己
5）保護孩子六齡牙很重要
6）母親牙齒不好會影響孩子的牙齒
33. 您認為下面的說法是否正確? (每小題選一個答案)
  • 正確
  • 不正確
  • 不知道
1) 刷牙時牙齦出血是正常的
2) 細菌可以引起牙齦發炎
3) 刷牙對預防牙齦出血沒有用
4) 細菌可以引起齲齒
5) 吃糖可以導致齲齒
6) 乳牙壞了不用治療
7) 窩溝封閉能預防兒童齲齒
8) 氟化物對保護牙齒沒有用
34. 您家里共同生活的有幾口人?
35. 您家共同生活的人在過去的 12 個月內的總收入是多少?
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