東風(fēng)汽車車輪隨州有限公司\n員工健康調(diào)查問卷

1. 姓名

2. 性別

3. 您的部門

安技環(huán)保部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部采購部產(chǎn)品研發(fā)部車輪二車間車輪一車間工業(yè)工程科經(jīng)營管理部人事總務(wù)部市場(chǎng)營銷部涂裝車間制造管理部質(zhì)量管理部裝備管理部

4. 您的出生日期

5. 您的員工編碼

6. 民族

7. 您的聯(lián)系電話

8. 您的工種

生產(chǎn)一線技術(shù)研發(fā)普通管理中層管理物流運(yùn)輸（司機(jī)）特殊工種市場(chǎng)營銷

9. 您的父親是否患有明確診斷的疾病？

高血壓腦卒中冠心病外周血管病心力衰竭糖尿病肥胖慢性腎臟疾病慢性阻塞性肺病骨質(zhì)疏松痛風(fēng)惡性腫瘤風(fēng)濕免疫性疾病精神疾病其他無疾病

10. 您的母親是否患有明確診斷的疾病？

高血壓腦卒中冠心病外周血管病心力衰竭糖尿病肥胖慢性腎臟疾病慢性阻塞性肺病骨質(zhì)疏松痛風(fēng)惡性腫瘤風(fēng)濕免疫性疾病精神疾病其他無

11. 您是否患有明確診斷的疾病或異常？

高血壓腦卒中冠心病外周血管病糖尿病脂肪肝慢性腎臟疾病慢性胃炎或胃潰瘍幽門螺旋桿菌感染胃息肉腸道息肉慢性阻塞性肺疾病哮喘慢性胰腺炎骨質(zhì)疏松慢性肝炎或肝硬化慢性膽囊炎、膽石癥結(jié)核病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎前列腺炎或肥大慢性乳腺疾病人乳頭瘤病毒感染血脂異常尿酸升高惡性腫瘤不清楚無

12. 您祖父母患病情況？

高血壓腦卒中冠心病外周血管病心力衰竭糖尿病肥胖慢性腎臟疾病慢性阻塞性肺病骨質(zhì)疏松痛風(fēng)惡性腫瘤風(fēng)濕免疫性疾病精神疾病不清楚無

13. 您外祖父母患病情況？

14. 您的接觸史？

油煙粉煙塵毒物致癌物高溫低溫噪音或震動(dòng)輻射無

15. 您平均每周吃早餐的天數(shù)

沒有1-2天3-4天5-6天7天

16. 您平均每周吃夜宵的天數(shù)

沒有1-2天3-4天5-6天7天

17. 您目前飲食的不良習(xí)慣（多選）

吃飯時(shí)喝水吃飯過快吃飯過飽挑食偏食無不良習(xí)慣

18. 您目前飲食方面的喜好（多選）

清淡咸甜點(diǎn)高油脂辛辣熱燙生冷硬腌熏類吃零食喝粥吃快餐其他

19. 您的飲食偏好

腌熏類油炸食品甜點(diǎn)吃零食喝粥（≥1次/天）吃快餐其他

20. 您每天平均米面類的攝入量？

＜2兩2-＜4兩4-＜8兩8-＜12兩≥12兩

21. 您每天平均肉類及肉制品的攝入量？

不吃＜1兩1-＜2兩2-＜5兩≥5兩

22. 您每天平均魚類及水產(chǎn)品的攝入量？

不吃＜1兩1-＜2兩2-＜5兩≥5兩

23. 您平均每天蛋類及蛋制品的攝入量？（一個(gè)指50克）

不吃＜0.5個(gè)0.5-＜1個(gè)1-＜2個(gè)≥2個(gè)

24. 您每天平均奶類及奶制品的攝入量？（一杯指200ml）

不吃＜1杯1-＜2杯2-＜3杯≥3杯

25. 您每天平均大豆及大豆制品的攝入量？

不吃＜0.5兩0.5-＜1兩1-＜2兩≥2兩

26. 您每天平均新鮮蔬菜攝入量？

＜2兩2-＜6兩6-＜10兩10-＜15兩≥15兩

27. 您每天平均新鮮水果的攝入量？

＜1兩1-＜4兩4-＜8兩8-＜12兩≥12兩

28. 您每天平均飲水量？（一杯指200ml）

＜3杯3-6杯6-9杯9-12杯≥12杯

29. 您平均每天的工作時(shí)間？

沒有1-2小時(shí)2-5小時(shí)5-8小時(shí)≥8小時(shí)

30. 您的工作中體力強(qiáng)度？

腦力勞動(dòng)為主輕體力勞動(dòng)中度體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)不工作

31. 您平均每天靜坐時(shí)間？

＜2小時(shí)2-4小時(shí)4-6小時(shí)6-8小時(shí)＞8小時(shí)

32. 您平均每周運(yùn)動(dòng)鍛煉情況？

從不偶爾（1-2次/周）經(jīng)常（3-5次/周）總是（＞5次/周）

33. 您平均每次運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間？

＜10分鐘10-30分鐘30-60分鐘1-2小時(shí)≥2小時(shí)

34. 您常采用的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式（可多選）

散步慢跑游泳騎自行車爬樓梯球類交誼舞瑜伽健身操力量鍛煉登山太極拳其他

35. 您一般運(yùn)動(dòng)鍛煉的強(qiáng)度？

極輕度運(yùn)動(dòng)輕度運(yùn)動(dòng)中度運(yùn)動(dòng)重度運(yùn)動(dòng)極重度運(yùn)動(dòng)

36. 您當(dāng)前的吸煙狀態(tài)

從不偶爾戒煙經(jīng)常

37. 您通常每天吸多少支煙

＜5支5-10支10-20支20支以上無

38. 您總共吸煙幾年

＜5年5-15年15-25年25-40年大于等于40年不吸煙

39. 您平均每周被動(dòng)吸煙情況

沒有1-2天3-4天5-6天7天

40. 您當(dāng)前的飲酒狀態(tài)

不喝偶爾戒酒經(jīng)常

41. 您一般喝什么酒？

白酒啤酒紅酒什么都喝無

42. 您每次喝幾兩？（1兩相當(dāng)于50ml白酒，100ml紅酒，300ml啤酒）

＜2兩2-4兩4-6兩6-8兩＞=8兩

43. 您總共飲酒幾年

＜5年5-15年15-25年25-40年大于等于40年

44. 您最近兩年是否經(jīng)歷過重大意外？

是否

45. 您的情緒對(duì)工作或生活的影響

幾乎沒有有一點(diǎn)較明顯很大

46. 您感到的精神壓力

幾乎沒有有一點(diǎn)較明顯很大

47. 您感覺自己的睡眠充足么？

好一般不足嚴(yán)重不足

48. 皮質(zhì)激素服用（氫化可的松、潑尼松、地塞米松等，常用于呼吸科、皮膚科疾病治療）

沒有<3月3~12月1~3年3年及以上

49. 您是否長期服用藥物？

是否

50. 您長期服用哪些藥物？

降壓藥降糖藥調(diào)脂藥降尿酸藥抗心律失常藥緩解哮喘藥物解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)的松類藥物激素類藥物利尿劑鎮(zhèn)靜劑或安眠藥中草藥避孕藥抗抑郁藥其他無

51. 最近一年，您在單位食堂就餐的次數(shù)是？

每天每周幾次每月幾次極少在食堂就餐

52. 影響您睡眠差的主要原因

工作壓力過大負(fù)性生活事件環(huán)境干擾身體不適或疾病氣候變化藥物倒班或倒時(shí)差其他

53. 您最近身體有哪些不適？

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