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中老年人父母身心健康調查表

通過本調查表，進一步調查子女教育水平對中老年人父母的身心健康的影響。
1.請問您的性別是?
2.請問您的年齡段是?
3.請問您子女的性別是?
4.不包括成人教育，子女的最高學歷是?
5.現在子女是在工作還是在上學?工作包括務農、掙工資的工作、從事個體、私營活動或不拿工資為家庭經營活動幫工
6.我因一些小事而煩惱。
7.我在做事時很難集中精力。
8.我感到情緒低落。.
9.我覺得做任何事都很費勁。
10.我感到害怕。
11.我的睡眠不好。
12.我感到孤獨。
13.我覺得我無法繼續我的生活。
14.我對未來充滿希望。
15.我很愉快。
16.您認為您的健康狀況怎樣?
17.過去一個月里，是否去醫療機構看過門診或者接受過上門醫療服務?(不包括去醫
18.過去一年內，住過院嗎?
19.是否因健康和記憶的原因，自己穿衣服有困難?
20.是否因健康和記憶的原因，洗澡有困難?
21.是否因健康和記憶的原因，自己吃飯有困難?
22.您起床、下床有沒有困難?
23.是否因健康和記憶的原因，上廁所有困難?
24.是否因健康和記憶的原因，控制大小便有困難?
25.是否因健康和記憶的原因，做家務活的時候有困難?
26.是否因健康和記憶的原因，做飯有困難?
27.是否因健康和記憶的原因，自己去商店買食品雜貨有困難?
28.是否因健康和記憶的原因，撥打電話有困難?
29.是否因健康和記憶的原因，自己吃藥有困難?
30.是否因健康和記憶的原因，管錢有困難?
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