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映心浴護服務預約登記表
1. 老人姓名
2. 性別
男
女
3. 年齡
4. 家屬姓名
5. 聯系電話
6. 家庭住址
7. 身體狀況
基本自理
介助（自行坐穩）
介護
8. 體重狀況
小于140斤
大于140斤
9. 健康狀況
健康
皮膚破損
導管及附加裝置
傳染性疾病
10. 精神狀況
意識清醒
輕度認知障礙
重度認知障礙
11. 基礎疾病
高血壓
糖尿病
心臟病
呼吸道疾病
其他疾病
12. 服務方式
坐式助浴
臥式助浴
13. 助浴設備
有防滑墊
無防滑墊
有取暖器
無取暖器
房間可容納1位護理員
房間可容納2位護理員
房間可容納3位護理員
14. 上門助浴服務預約時間
關閉
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