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小學(xué)留守兒童心理健康調(diào)查問卷
1. 你的性別是?
男
女
2. 你父母都外出打工了嗎?
是
父親外出,母親在家
母親外出,父親在家
3. 父母一般多久回來一次?
1-2個(gè)月
3-5個(gè)月
半年
一年或更久
4. 你現(xiàn)在和誰一起生活?
爺爺奶奶
外公外婆
親戚
寄宿學(xué)校老師
5. 父母不在身邊,你感覺孤獨(dú)嗎?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
6. 在學(xué)校里你感覺快樂嗎?
總是快樂
經(jīng)常快樂
偶爾快樂
很少快樂
7. 當(dāng)你面對(duì)挫折時(shí),你會(huì)怎么做?
生氣
哭泣
沉默不語
告訴別人尋求幫助
8. 你遭遇挫折時(shí)會(huì)怎么做?
自責(zé)
情緒崩潰
沒感覺
9. 看到其他同學(xué)和父母在一起,你會(huì)?
非常羨慕
有點(diǎn)羨慕
沒感覺
10. 在學(xué)校你會(huì)渴望朋友的陪伴嗎?
非常渴望
渴望
偶爾渴望
從不
11. 你喜歡上學(xué)嗎?
非常喜歡
比較喜歡
不太喜歡
不喜歡
12. 你覺得父母不在身邊,對(duì)你學(xué)習(xí)有影響嗎?
影響很大
有一點(diǎn)影響
沒有影響
13. 遇到學(xué)習(xí)上的困難,你通常?
自己努力解決
問同學(xué)
問老師
放棄
14. 你上課的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)注意力不集中的情況嗎?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
15. 你在學(xué)校中感到焦慮不安的時(shí)候會(huì)選擇怎么做?
咬手指
搓手
呼吸急促
16. 在學(xué)校是否會(huì)頻繁地尋求老師的安慰或保護(hù)?
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
17. 在課堂中,面對(duì)老師的提問你會(huì)怎么做?
積極回答問題
等待老師點(diǎn)名回答
低頭逃避回答問題
18. 在學(xué)校里,你有幾個(gè)好朋友?
很多(5個(gè)及以上)
3-4個(gè)
1-2個(gè)
沒有
19. 你愿意和同學(xué)分享你的想法嗎?
非常愿意
比較愿意
不太愿意
不愿意
20. 和同學(xué)發(fā)生矛盾時(shí),你會(huì)?
主動(dòng)和解
等對(duì)方和解
告訴老師
不理對(duì)方
21. 學(xué)校有集體活動(dòng)時(shí),你?
積極參加
看情況
不參加
關(guān)閉
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