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關于社區老年慢性病管理問卷調查（退休醫務人員）

醫療機構名稱

學歷

從事專業

性別

年齡

1、目前患有基礎疾病：

A、無B、高血壓C、糖尿病D、冠心病E、慢性腎病F、腦卒中G、支氣管疾病H、其他

2、曾經是否參加過志愿者服務活動：

A、經常參加B、偶爾參加C、從未參加

3、是否正在提供志愿服務：

A、否；B、是

4、在未來2個月中是否擬參加社區志愿活動：

A、否；B、是

5、未來2月中參加社區志愿活動的可能性：

A、完全沒有；B、可能沒有；C、也許會；D、很可能會；E、肯定會

6、希望社區志愿服務的特點與形式?

A、與所學專業相關；B、與知識水平相關；C、針對特定對象；D、雙休日或節假日開展；E、社區居委會組織開展；F、志愿者協會組織。

7、希望的志愿服務場所?

A、居委會；B、社區衛生服務機構；C、其他公共場所；D、家庭。

8、希望志愿服務頻率?

A、每周1次；B、每2周1次；C、每月1次；D、每季度1次。

9、希望志愿服務時間?

A、1小時；B、2小時；C、3小時；D、4小時

10、希望的社區志愿服務工作內容（可多選）

A、測量生命體征（心率、呼吸、血壓、體溫）B、測量血糖C、指導老年人自我保健D、講解相關疾病知識E、健康知識宣教F、指導與疾病相關的危機處理技能G、心理疏導