居家老年人心理健康調查問卷

1.您的性別: [ ]男 [ ]女

2.您的年齡：

60-65歲66-70歲71-75歲76-80歲80歲以上

3.您的居住情況: [ ]獨居 [ ]與配偶同住 [ ]與子女同住

4.[ ]其他請注明

心理健康狀況4.您是否感到睡眠質量下降?[]從未[]偶爾[]經常[]總是

5.請根據近期感受選擇最符合的選項(1-5分1=從不，5=總是)

6.我感到情緒低落或抑郁：

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7.我容易感到焦慮或緊張：

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8.我對生活充滿希望和信心：

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9. 我經常感到孤獨：

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10.我對目前的社交活動感到滿意：

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心理健康干預狀況

11.您接受的護理干預類型

心理健康咨詢慢性病管理社交活動組織健康知識教育康復訓練其他

12.您希望獲得哪些方面的護理支持?

心理健康疾病護理社交活動日常照料其他:

13.您對護理干預的滿意度如何?

非常不滿意非常滿意滿意一般不滿意心理健康干預效果請根據您的體驗選擇(1-5分，1=完全不同意，5=完全同意)

14.護理干預改善了我的情緒狀態：

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15.護理干預增加了我的社會參與感：

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16.護理人員對我的心理需求關注充分：

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其他建議

17.您對居家老年人心理健康干預服務有什么建議或意見?

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