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急診腸造口患者調查問卷

尊敬的患者朋友:

       您好!我們正在做急診腸造口患者生活質量的研究調查。本研究匿名,請放心填寫!以下是herth希望量表、自我護理能力測定量表、社會支持評定量表、造口患者生活質量量表請您盡量填寫完整。您的配合和貢獻會對您提高生活質量給予幫助。感謝您的合作,祝您早日康復!

       請您根據實際情況選擇相應的?或在相應的橫線處填寫內容。

1.我用積極的態度對待生活
2.我對生活有短期、中期或長期的目標
3.我覺得自己非常孤獨
4.即使現在處境艱難,我任能看到光明
5.我對治療充滿信心
6.我對未來感到害怕
7.我經常回憶起以前的快樂時光
8.我感到我有力量戰勝困難
9.我能給與別人愛與關懷,同時也愿意接受別人的愛與關懷
10.我覺得我應該采取積極的態度和行動,使疾病向好轉的方向發展
11.我想只要我努力去做,每一天都能發揮自己應有的作用
12.我覺得我的生活有價值,有意義,過得很實在
1.假如能改善我的健康,我愿意放棄一些固定的生活習慣
2.我喜歡自己
3.我時常感到無法按照自己想要的方式來照顧自己的健康
4.我的健康變差時,我會去找一些需要的常識來改善健康
5.我對于自己為了維持健康所做的一些事情感到自豪
6.我常會疏忽自己的需要
7.我知道自己的優點和缺點
8.我無法照顧自己時,我會找人幫忙
9.我會做一些新的計劃(例如與健康有的)
10.我時常會放棄些對我健康有好處的事情
11.我會使用一些過去使用有效的家庭秘方,而不找醫護人員幫忙
12.我可以自己做決定(例如與健康有關的)
13.我會做一些活動避免生病
14.我努力使自己變得更好(例如健康)
15.我吃均衡的飲食
16.我會抱怨那些對我造成困擾的事情,但是我很少用行動去改善它
17.我會找一些方法來照顧我的健康
18.我期望能達到最好的健康狀況
19.我有問題時,我都需要專家來告訴我怎么做
20.為維持我的健康,所用來照顧自己的時間都是有價值的
21.我會實行自己所做的決定(例如與健康有關)
22.我沒有興趣了解自己的身體機能
23.假如我對自己不好,我就不能對別人好
24.我了解自己的身體機能
25.我很少實行有關健康的活動
26.我是自己的好朋友
27.我給自己很好的照顧
28.我偶爾才會想到要促進自己的健康
29.我會安排自己休息及運動的時間
30.我有興趣了解各種疾病的過程以及它們對我的影響
31.我覺得生命是一件歡喜的事情
32.我覺得自己對家庭的運作沒有什么貢獻
33.我會對自己的行為負責
34.我對別人很少有貢獻
35.我生病的前幾天,我都會事先知道我可能哪里有問題
36.經過這幾年來的經驗我已經知道做什么事情可使自己更舒服
37.我知道吃哪些事物可維持我的健康
38.我有興趣了解我自己的身體及它的機能
39.有時候當我感覺生病了,我會疏忽這種感覺且希望它自動消失
40.我會找一些相關的知識來照顧自己
41.我感覺我是家庭中重要的一分子
42.我記得我最近一次健康檢查的時間,下次還會去做檢查
43.我了解我自己和自己的需要
1. 您有多少關系密切,可以得到支持和幫助的朋友?(只選一項)
2. 近一年來您:(只選一項)
3. 您和鄰居:(只選一項)
4. 您和同事:(只選一項)
5. ①從家庭成員得到的支持和照顧-夫妻(戀人)
5.②從家庭成員得到的支持和照顧-父母
5.③從家庭成員得到的支持和照顧-兒女
5.④從家庭成員得到的支持和照顧-兄弟姐妹
5.⑤從家庭成員得到的支持和照顧-其他成員(如嫂子)
6.過去,在您遇到急難情況時,曾經得到的經濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:
7.過去,在您遇到急難情況時,曾經得到的安慰和關心的來源有:
8.您遇到煩惱時的傾訴方式:(只選一項)
9.您遇到煩惱時的求助方式:(只選一項)
10.對于團體(如黨組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動,您:(只選一項)
1.我需要知道最近衛生間的位置
2.當造口袋滿了時我會感到焦慮不安
3.我在白天會感到疲勞
4.我擔心接觸初次見面的人
5.對我來說隱瞞自己佩戴造口袋是很困難的
6.我的造口使我很難與他人相處
7.我夜間睡眠不好
8.即使與他人在一起,我也會感覺很孤獨
9.我在白天也要休息一段時間
10.我擔心自身狀況會成為親近我的人們帶來負擔
11.我避免與朋友發生密切的身體接觸
12.我擔心我的家人在我周圍會感到尷尬
13.因為造口,我對自己的人體感到尷尬
14.離開家過夜對我來說是困難的
15.我擔心造口袋會發出聲音
16.我擔心造口袋會散發難聞的氣味
17.我的造口使我覺得自己對異性缺乏吸引能力
18.我擔心造口會發出聲音(排氣聲、出水聲等)
19.我擔心造口袋會松開
20.因為有造口袋,我穿衣服的選擇受到了限制
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