聊城市腫瘤醫(yī)院體重管理活動(dòng)調(diào)查問卷

性別：

男女

2. 年齡（）歲

3. 身高（厘米）

4. 當(dāng)前體重（ kg）

5. 個(gè)人理想體重（ kg）

飲食特點(diǎn)：

常吃高糖/油炸食品蔬菜水果攝入不足常吃外賣或快餐三餐規(guī)律，飲食均衡

7. 吃外賣或快餐頻次：

幾乎全部7-14次／周3-7次／周1-2次／周幾乎不

8. 三餐平均每餐用時(shí)：

＜10min10-15min15-30min30-45min ＞45min

9. 日常運(yùn)動(dòng)方式

散步跑步爬樓梯騎自行車打太極游泳健身操抗阻運(yùn)動(dòng)其他

10. 運(yùn)動(dòng)頻率（單次有效時(shí)間＞20分鐘）

一周0-2次一周3-5次一周5-7次

11. 平均每天睡眠時(shí)長

小于6小時(shí)6-8小時(shí)大于8小時(shí)

12. 過去半年體重變化

增加減少基本穩(wěn)定

13. 當(dāng)前最困擾的問題（可多選）

食欲失控缺乏運(yùn)動(dòng)動(dòng)力代謝緩慢慢性病影響（糖尿病等）輔助改善疾病

14. 您希望優(yōu)先改善的目標(biāo)：

減重增肌調(diào)節(jié)代謝改善飲食習(xí)慣輔助改善疾病

15. 是否有減重經(jīng)歷

是否

16. 能否接受一周一次隨診

能否

17. 是否患有慢性疾病？

否是（高血壓、高血脂、冠心病、痛風(fēng)、高尿酸血癥、慢性呼吸道疾病、消化性潰瘍、糖尿病、肝膽疾病、慢性腎病等）

18. 是否長期服用藥物

是否

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