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基線調(diào)查健康問卷

1.您的姓名：

2.您的性別：

男女

3.請輸入您的身份證號碼：

4.您的年齡（周歲）：

5.您的工作單位：

6.您是否知曉自己的身高

是，身高____米（保留兩位小數(shù)）否

7.您是否知曉自己的體重

是，體重____千克（保留一位小數(shù)）否

8.您是否知曉自己的腰圍

是，腰圍_____厘米（保留一位小數(shù)）否

9.您是否知曉自己的體脂率

是，體脂率為____%否

10.您是否現(xiàn)在或曾經(jīng)有以下疾病（多選）

A. 高血壓B. 糖尿病C. 高血脂D. 慢性阻塞性肺部疾病E. 心腦血管疾病F. 其他慢性病G. 無以上任何疾病

11.您認為您的睡眠質(zhì)量如何?

A. 失眠且多夢B. 睡眠較淺，易吵醒C. 嗜睡，睡不醒D. 早睡早起，睡眠質(zhì)量好

12.您是否感到精神疲憊并且精神緊張

A. 經(jīng)常疲憊且精神很緊張B. 經(jīng)常疲憊但精神不緊張C. 不疲憊但精神很緊張D. 不疲憊且精神不緊張

13.您是否吸煙、飲酒?

A.吸煙、飲酒B.不吸煙、飲酒C.吸煙、不飲酒D.不吸煙、不飲酒

14.在過去的一個月里，平均每天靜坐的累計時間?

A.6小時及以上B. 4-6小時內(nèi)C. 2-4小時內(nèi)D. 少于2小時

15.您一個月運動鍛煉（至少不停歇運動30分鐘以上）的次數(shù)是多少

A. 小于4次B. 4-7次C. 8-11次D. 12次及以上

16．您每周做過中等強度及以上的有氧運動的時間是多少?（中等強度:有點喘，但還能清晰講話，有氧運動:步行、快走、慢跑、滑冰、騎自行車、跳健身舞、打籃球等）.

A. 60分鐘以下B. 60-150分鐘內(nèi)C.150-180分鐘內(nèi)D.180分鐘及以上

17. 您的日常飲食習慣

A. 三餐不規(guī)律且暴飲暴食B. 有吃夜宵的習慣C. 經(jīng)常在外就餐或應(yīng)酬D. 經(jīng)常吃高甜或高咸的食物，喝高糖飲品E. 常吃燒烤、油炸、腌制的食物F. 以上全無

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