重要經驗反饋信息掌握的抽考工作

基本信息：

姓名：
所在單位：
部門:

公司所有（）及以上狀態報告需要開展原因分析。

A級B級C級D級

A級根本原因分析報告的批準人應為（）

公司副總經理原因分析小組組長處室負責人或代理人科長

A/B級事件報告的責任處室應在收到事件報告后一周內確定原因分析小組組長和原因小組成員，確定分析的（）

工作流程完成時間方向和計劃

根本原因分析報告（）開展糾正行動有效性審查

均需根據實際情況無需

導致公司級人因事件時鐘重置的屬于（）級事件

A級B級C級D級

發生一般及以上質量事故屬于（）級事件

A級B級C級D級

C級狀態報告需要開發（）分析報告

根本原因基本原因表層原因

（）是觸發事件的人員失誤、設備失效的情況、條件。

根本原因促成原因直接原因間接原因

（）是事件的最本質的原因，如果予以糾正或消除能夠大大降低事件重發的可能性。

根本原因促成原因直接原因間接原因

建造事件：海陽核電廠3號機組CA02焊縫焊工資質不符合相關要求的直接原因是（）

《結構模塊焊縫布置圖作業指導書》中對如何判定有水面焊縫缺少指導性內容，國核設備編制結構模塊焊縫布置圖的技術指導文件不健全。國核設備施工人員及質量控制人員缺乏質疑的工作態度，質量意識不強。國核設備在指派3號機組CA0204子模塊W002、W003作業焊工時，依據的焊縫布置圖及焊縫信息表存在錯誤，按照非有水面焊縫選擇焊工。山東核電對結構模塊預制工作質量計劃參與率較低，結構模塊預制監督管理工作不到位。

建造事件：海陽核電廠3、4號機組鋼制安全殼附件（4個貫穿件插入板）因不可達無法補做超聲波斜波檢測的根本原因有（）

國核設備鋼制安全殼板材采購管理存在體系漏洞：采購申請單流程策劃、管理不完善，指導文件不健全，對于有成形要求的材料未要求編制人員出具具體的計算過程，審核人員未對計算過程進行復核，導致對應變率這一關鍵技術參數的計算和審核管理失效。國核設備對設計要求與一期工程差異重視程度不足，未重點制定管理措施。上海核工院對鋼制安全殼板材采購技術管理監督不到位，未能及時發現并糾正問題。上海核工院針對異常問題內部信息傳遞不暢，未有效識別制造異常問題對現場施工的影響。

國核示范1號機組PXS系統管道被電弧傷事件的直接原因是（）

部分工作組人員對于現場重要管道的成品保護意識不強，交叉施工作業時未主動識別可能引入的對周圍設備、設施損傷風險現場對于核級管道等重要物項的成品保護措施有待進一步加強；在工作組施工過程中，由于現場動火設備誤碰1-PXS-PL-L081B管線，導致彎管段產生深度1mm電弧灼傷凹坑缺陷，剩余壁厚不滿足技術文件SNG-PL00-Z0-302第3.1.2節“對表面的劃痕、凹坑等局部缺陷應作鑒定并予修正，但去除缺陷后的最小壁厚應不小于設計規定的最小壁厚值，否則不準使用”的要求。國核示范、上海核工院對各現場重要管道成品保護狀態的監督檢查力度有待進一步加強。

廣東廉江核電廠1號機組鋼制安全殼（CV）二環附板無文件調整位置的根本原因是（）

中核二三廉江CV項目部在本次事件中質保體系運行失效，質量計劃作為質量管理的核心要素，未充分識別關鍵控制點，在筒體板吊裝工序后、點焊工序前以及焊接完成后，未設置附板位置復測這一必要質量控制環節。中核二三廉江CV項目部未按照《CV附件安裝焊接施工方案》要求，對筒體板進行標記，在筒體板吊裝后未對附板中心點進行復測，導致附板安裝位置錯誤。國核設備、上海核工院、和運監理未嚴格落實監督管理職責，在施工方案審查、質量計劃審查、質量過程控制環節未能及時發現施工方案不完善、質量計劃缺少關鍵控制點及現場未按方案施工問題。湛江核電在核安全文化建設上，未能推進各參建單位建立與項目需求一致的核安全文化，各參建單位核安全文化理念未穿透至基層施工班組。在1號機組CV二環1-4圈筒體板吊裝管控上，施工單位尚未養成人人按程序辦事、按方案施工的工作習慣。

關于廉江1號機組CA03模塊錨固鋼筋焊接不滿足規范的狀態報告的促成原因有（）

中核二三技術準備不到位，在CA03模塊吊裝前未識別出模塊吊裝后錨固鋼筋現場實施困難，導致需發起工程變更。中核二三人員技術能力不足，導致發起的E＆DCR中現場實際連接件接頭按照AWS D1.4-2011規定的型式制作，但試驗接頭卻按照原標準JGJ 18-2012制作。同時中核二三對工程變更發起的“規范性、準確性、可行性、必要性”把關不嚴，導致錯誤的E＆DCR流轉至上海核工院。設計人員未能充分理解標準規范AWS D1.4-2011與JGJ 18-2012關于鋼筋連接頭試驗及檢查要求，在批準變更的過程中未關注試驗件焊接接頭和實體焊接接頭的差別，導致試驗件不具代表性。上海核工院、中核二三未充分汲取其他同類型機組的經驗反饋。工程變更的批復及時性要求讓設計人員面臨一定的時限壓力。現場QC檢查人員以及施工管理人員巡檢時缺乏質疑的工作態度，未對鋼筋焊接不符合標準要求提出質疑。

廉江核電廠2號機組核島CA20模塊墻上OLP型預埋件錨筋彎折的促成原因有（）

國核設備焊接施工人員在進行機械連接件及鋼筋施工焊接時，將已安裝的3根OLP板錨固鋼筋進行了彎折且角度超過15°，不符合設計文件要求；施工管理人員發現該處錨固鋼筋存在彎折情況后安排施工人員進行修復，但由于修復跟蹤不到位未按要求最終完成修復。國核設備施工管理人員及QC人員監督檢查存在不足，未能在焊縫質量監督檢查和日常監督檢查中及時發現錨固鋼筋彎折角度超差質量問題；國核設備、中核二三、上海核工院等單位相關移交檢查人員在移交檢查時工作不夠深入，未發現錨固鋼筋彎折超差質量問題；湛江核電、和運監理、上海核工院對施工及質量管理不到位，未能及時發現管理過程中存在的不足并及時督促采取有效糾正措施。

運行人員未正確在線密封水隔離閥導致1號機給水前置泵C長期失去密封水的根本原因是（）

運行值啟動主給水泵C時未打開給水前置泵C密封水入口閥。運行處對規程步驟進行N/A標準不明確，且規程步驟執行N/A缺乏有效的評估流程。當事值缺乏保守、質疑的工作態度。管理程序的要求沒有轉化到運行操作文件中，落實具體、可執行的啟泵前檢查內容。

維修支持處上海申億在2號機組酸堿平臺執行腳手架搭設工作時誤碰堿貯存罐A磁翻板液位計排污門導致堿液少量泄露事件的根本原因是（）

一字手柄類閥門容易被鉤掛導致誤動未考慮采取有效技防措施。作業人員背部衣服鉤掛閥門手柄導致閥門輕微打開。維修支持處現場服務科對臨時入場人員的監督力度不足。監護失效，班組未設立專職監護人員，由工作負責人兼任，事件發生時工作負責人在指導另外一人作業，未發現當事人的不當行為并予以制止。

海陽核電堆內構件吊具檢查維護時人員誤操作導致導向螺栓延長段掉落至換料水池的根本原因是（）

工作規程《堆內構件吊具檢查維護規程》指導性不足。規程未識別出導向螺栓延長段墜落風險、使用分級錯定為U2級、各專用名詞的解釋、附圖不足。核安全責任落實不到位。核安全文化建設存在不足。專業化能力不足。

海陽3、4號機組再循環濾網保護板（CH77）下方物項材質問題的根本原因是（）

上海核工院相關施工設計文件存在設計錯誤，未將PSAR中關于CH77下方區域物項特殊材質要求完整準確地落實到相關施工設計文件中。上海核工院關于設計互提資料的管理要求不完善，程序中對于互提資料接收人關于統籌本專業落實互提資料要求的職責不明確。上海核工院會簽人員執行設計輸出管理的程序規定不到位，在設計文件會簽時，未按程序要求核實提資關鍵信息即進行了會簽，會簽流于形式。上海核工院在排查設計文件與PSAR一致性時，對于通過提資單傳遞的特殊區域的特定布置要求排查不深入，僅排查到提資單，未進一步核實設計文件。

海陽海陽核電廠2號機組閥門延長桿與屏蔽門干涉導致乏燃料水池液位非預期下降的促成原因是（）

紅區鑰匙借用審批單填寫信息不全。閥門延長桿的設計變更不完善，閥門延長桿與屏蔽門存在干涉的隱患。工作風險分析不足，工作負責人未能識別延長桿與配合孔存在偏磨從而導致閥門關閉不嚴的風險。準備工程師風險意識不足，風險評估不充分，在工作準備階段未能識別出勘察現場會發生延長桿與配合孔存在偏磨從而導致閥門關閉不嚴的風險。

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