（回遷小區(qū)）居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷——老年人問(wèn)卷

尊敬的居民朋友：

您好！

我是河北工業(yè)大學(xué)的一名碩士研究生，現(xiàn)正進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于農(nóng)村回遷社區(qū)老年人養(yǎng)老問(wèn)題的調(diào)查研究。非常高興能夠邀請(qǐng)到您參與此次調(diào)查，十分感謝您的支持與配合！您的回答是完全匿名的，無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)即可，如有不清楚的地方，請(qǐng)您咨詢(xún)我們的調(diào)查員。所有數(shù)據(jù)將會(huì)完全保密且僅用于學(xué)術(shù)研究。

對(duì)您的支持與配合，我們表示衷心的感謝！

1.您的性別是:

A.男B.女

2.您的年齡是:

A.60-69 歲B.70-79 歲C.80-89 歲D.90 歲及以上

3.您的受教育程度是:

A.未上過(guò)學(xué)B.小學(xué)C.初中D.高中E.大學(xué)專(zhuān)科及以上

4.您目前的婚姻狀況是:

A.未婚B.已婚C.離異D.喪偶

5.您的居住情況主要是:

A.獨(dú)居B.配偶同住C.與子女同住D.配偶與子女E.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)F.與保姆同住

6.您的子女?dāng)?shù)量是:

A.0 個(gè)B.1 個(gè)C.2 個(gè)D.3 個(gè)及以上

7.子女居住情況:

A.國(guó)外B.同一城市C.外省D.同住E.無(wú)子女

8.子女照護(hù)情況:

A.不聯(lián)系B.節(jié)假日同住C.偶爾探望D.長(zhǎng)期同住E.無(wú)子女

9.您的經(jīng)濟(jì)來(lái)源是:（可多選）

A.退休工資（或養(yǎng)老金）B.子女提供生活費(fèi)C.政府或社會(huì)資助（包括最低生活保障金）D.勞動(dòng)所得E.個(gè)人儲(chǔ)蓄

10.您的月收入是:

A.600 元以下B.600-800元C.800-1200 元D.1200 元及以上

11.您的認(rèn)為現(xiàn)有養(yǎng)老金是否能夠滿(mǎn)足日?；ㄤN(xiāo):

A.非常滿(mǎn)足B.比較滿(mǎn)足C.一般滿(mǎn)足D.不太滿(mǎn)足E.不滿(mǎn)足

12.您的生活自理情況是:

A.完全能夠自理B.部分自理C.完全不能自理

13..您的身體健康狀況:

A.非常差B.比較差C.一般D.比較好E.非常好

14.您是否有一些醫(yī)生確定后的疾病?（可多選）

A.行走困難B.高血糖、高血壓、高血脂等慢性病C.心臟疾病D.胃腸疾病E.無(wú)

15.您的娛樂(lè)活動(dòng)和生活方式主要是:

A.干農(nóng)活B.看孩子、做家務(wù)C.打麻將或打牌、跳廣場(chǎng)舞D.看電視、讀書(shū)看報(bào)玩手機(jī)E.旅游

16.您了解以下哪些養(yǎng)老模式:（可多選）

A.家庭養(yǎng)老（子女養(yǎng)老）B.居家養(yǎng)老C.社區(qū)養(yǎng)老D.老年公寓（機(jī)構(gòu)養(yǎng)老）E.其它

17. 搬入該回遷小區(qū)的時(shí)間:

A.6年以上的B.4-6年C.1-3年D.1年以下

18.下面養(yǎng)老模式中，您最喜歡哪一種:

A.家庭養(yǎng)老（子女養(yǎng)老）B.居家社區(qū)養(yǎng)老C.老年公寓、敬老院養(yǎng)老D. 其他

19. 居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)最大的特點(diǎn)是老人在家也能享受到多方面的養(yǎng)老服務(wù)，您是否愿意享受其服務(wù)

A. 非常不愿意B.不太愿意C.不知道D.比較愿意E.非常愿意

20.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——助餐（提供低價(jià)三餐）

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

21.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——助?。◣椭丛瑁?/legend>

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

22.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——助行（日常散步陪伴）

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

23.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——助購(gòu)（幫助購(gòu)買(mǎi)物品）

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

24.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——助醫(yī)（提供醫(yī)療幫助）

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

25.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——助潔（家政衛(wèi)生）

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

26.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——代繳日常水電等費(fèi)用

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

27.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——日間照料（白天照料）

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

28.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——提供心理咨詢(xún)服務(wù)

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

29.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——提供節(jié)假日關(guān)懷活動(dòng)

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

30.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——提供法律援助

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

31.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——社區(qū)舉辦老年活動(dòng)

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

32.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的需求程度——提供娛樂(lè)文化場(chǎng)所

（運(yùn)動(dòng)、跳舞、唱歌等）

A.非常不需要B.不太需要C.一般D.比較需要E.非常需要

33.對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的滿(mǎn)意程度——生活照料