家庭人均月收入：

您是否患有以下疾?。啥噙x）：

是否吸煙：

是否飲酒：

從家庭成員得到的支持和照顧：

過去，在您遇到急難情況時（例如：生病住院需要墊錢、家里漏水急需修理等），曾經得到經濟支持或解決實際問題的幫助的來源有：

過去，在您遇到危難情況時（例如：重病在床、子女長期不在身邊等），曾經得到的安慰或關心的來源有：

即使因為生病感到疲勞，您有多大信心能完成你想做的事（如買菜、鍛煉或參加社交活動）？

即使疾病引起您情緒低落，您有多大信心能完成你想做的事（如買菜、鍛煉或參加社交活動）？

即使您受疾病癥狀或健康問題影響，您有多大信心能完成你想做的事（如買菜、鍛煉或參加社交活動）？

你有多少信心去做一些事情或活動（例如：每天早晨散步、注意飲食健康等）來改善健康狀況從而減少去醫院去次數?

你有多少信心去做一些事情(而不只是服藥)來減少疾病對日常生活的影響?