德陽市人民醫院臨床試驗中心IIT研究機構質控預約登記

必答項若無，請填“無”

1. 1.專業科室：____________________________________________________________________

項目負責人：___________________________________________________________________

專業質控員：___________________________________________________________________

項目管理員：___________________________________________________________________

CRC(若有)：_______________________________ 聯系電話：___________________________

CRA(若有)：_______________________________ 聯系電話：___________________________

2.項目名稱

3.資助企業

4. 4.立項編號：_____________________ 醫學研究備案編號(若有)：_____________________

5. 5.啟動會時間：_____________________ 首例入組時間：________________________

6. 6.篩查例數 _______________入組例數 _______________ 進行中例數 ____________

完成例數 _______________ 脫落例數 _______________ SAE例數 ______________

7.藥物/器械存放位置（具體科室）（若有）

8.項目風險等級

高風險A高風險B中風險C低風險D低風險E

9.機構質控節點

早期質控實施中質控結題質控計劃外質控

10.計劃外質控申請原因

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