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靜寧縣老年人健康服務需求調查問卷
您好，我是甘肅中醫(yī)藥大學的一名學生，現(xiàn)做以下關于老年人健康需求的調查問卷，用來了解老年人的健康狀況、生活習慣、醫(yī)療服務需求等方面的情況。請您根據(jù)實際情況填寫，我們將對您的回答進行保密。
1. 性別
A. 男
B. 女
2.年齡
A.60-70
B.70-80
C.大于80
3.婚姻狀況
已婚
離異
喪偶
4. 文化程度
A. 小學及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
5. 居住地
A. 城鎮(zhèn)
B. 農村
6. 居住方式
A. 獨居
B. 與他人同住
C. 養(yǎng)老機構居住
7.主要收入來源
A.離退休金
B.子女贍養(yǎng)費
C.再就業(yè)
D.其他
8.當前月收入
A.小于2000
B.2000-4000
C.大于4000
9.保險類型
A.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險
B.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險
C.商業(yè)保險
D.無
10.自評健康狀況
A.比較差
B.一般
C.比較好
11.患病病齡（年）
A.小于5
B.5-10
C.大于10
12.買藥機構
A.二級及以上醫(yī)院
B.社區(qū)衛(wèi)生服務站
C.個人診所
D.藥店
13.服藥年限（年）
A.小于5
B.5-10
C.10-15
D.大于15
14.月支付藥費
A.小于100
B.100-300
C.300-500
D.大于500
15.交往意愿
A.愿意
B.不愿意
16.建立居民健康檔案
A.是
B.否
17.家庭醫(yī)生簽約
A.簽約
B.未簽約
18.您是否需要健康管理
A.是
B.否
19.您是否需要以下健康管理
A.健康檔案
B.健康體檢
C.疾病、意外受傷致殘后的康復訓練
D.體檢后健康咨詢和后續(xù)醫(yī)療服務
E.常規(guī)配藥及用藥指導
F.常見腫瘤篩查
G.慢性病篩查
H.預防接種
I.健康危險因素評估
J.運動、飲食營養(yǎng)指導
K.心理輔導心理咨詢
L.雙向轉診
M.慢性病隨訪
N.休息與睡眠指導
O.常見病診療
P.心理、社會健康測評
Q.中醫(yī)養(yǎng)生保健治療
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