社區慢性病管理調查問卷

尊敬的居民朋友：您好！為了解本社區居民慢性病健康狀況及日常習慣，以便更好地開展慢性病管理工作，特開展此次問卷調查。本問卷采用匿名方式，答案無對錯之分，請您根據實際情況如實填寫。感謝您的支持與配合！

您的性別：

男女

您的年齡：

18歲以下18-30歲31-40歲41-50歲51-60歲61歲及以上

您目前的職業：

在職退休學生自由職業無業

您平時的工作或生活壓力大嗎？

非常大比較大一般較小無壓力

您平均每天的睡眠時間大約是？

不足6小時6-7小時7-8小時8小時以上

您是否吸煙：

是否

若吸煙，平均每天吸煙數量約為：

5支以下5-10支10-15支15支以上

您是否飲酒：

是否

若飲酒，平均每周飲酒次數約為：

1-2次3-4次5次及以上

您每周進行體育鍛煉的頻率是？

每天鍛煉3-5次/周1-2次/周幾乎不鍛煉

您日常飲食中，高鹽、高脂、高糖食物的攝入頻率是？

經常食用偶爾食用很少食用從不食用

您是否被醫生診斷患有以下慢性病（可多選）：

無高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺疾病肥胖癥其他（請注明）

若患有慢性病，患病時長約為：

1年以內1-3年3-5年5年以上

您主要在哪些醫療機構確診？（可多選）

三級醫院二級醫院社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院私人診所其他

您目前正在服用的藥物有哪些？（可多選）

高血壓藥物高血糖（糖尿病）藥物高血脂藥物其他疾病藥物無

您使用的高血壓藥物品牌（可多選）：

硝苯地平控釋片（拜新同）苯磺酸氨氯地平片（絡活喜）厄貝沙坦片其他

您使用的高血糖藥物品牌（可多選）：

二甲雙胍片阿卡波糖片（拜唐蘋）胰島素（請注明具體類型）其他

您使用的高血脂藥物品牌（可多選）：

阿托伐他汀鈣片（立普妥）瑞舒伐他汀鈣片（可定）非諾貝特膠囊其他

您的藥物主要來源是？（可多選）

醫院藥房藥店購買網絡平臺購買其他

您平均每月購買藥物的費用大概是

100元以下100-300元300-500元500-1000元1000元以上

您是否會按照醫生的囑咐按時、按量服藥？

總是經常偶爾很少從不

您未按時、按量服藥的原因是？（可多選）

忘記癥狀緩解，自行停藥藥物副作用難以忍受經濟負擔重其他

您認為藥物治療對控制病情的效果如何？

非常有效比較有效一般效果不明顯無效果

藥物治療過程中，您是否出現過副作用？

是（請描述癥狀）否

您獲取慢性病防治知識的主要途徑是（可多選）：

社區健康講座電視/廣播網絡平臺醫生指導親友告知其他（請注明）

您對社區目前的慢性病管理服務是否滿意？

非常滿意比較滿意一般不太滿意不滿意

對慢性病管理服務您有什么建議

您對社區慢性病預防管理有什么建議

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