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老年人心理健康調(diào)查問卷
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
51~60
60~70
70~80
80以上
3. 居住情況:
獨居
與配偶同住
與子女同住
養(yǎng)老機構(gòu)
4. 文化程度:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
5. 健康狀況:
良好
一般
較差(需長期服藥/護理)
6. 您是否經(jīng)常感到孤獨?
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
7. 您對未來生活是否充滿希望?
非常希望
一般
很少希望
8. 您是否容易感到焦慮或擔(dān)憂?
很少
有時
經(jīng)常
9. 您與家人/朋友的聯(lián)系頻率如何
每天
每周幾次
每月幾次
很少
10. 遇到困難時,您是否能獲得幫助
總能獲得
有時獲得
很少獲得
11. 您目前的生活狀態(tài)滿意嗎?
非常滿意
一般
不滿意
12. 您是否覺得自己的價值感降低了?
完全沒有
有時覺得
經(jīng)常覺得
13. 您是否存在睡眠問題(如失眠、早醒)?
無
偶爾
經(jīng)常
14. 您是否常感到身體疲勞或無精打采?
很少
有時
經(jīng)常
15. 您認為影響心理狀態(tài)的主要原因是?(可多選)
身體健康問題
經(jīng)濟壓力
孤獨感
家庭原因
失去親友
社會活動減少
其他
16. 您是否愿意接受心理健康服務(wù)(如心理咨詢,團隊活動)
愿意
視情況而定
不需要
關(guān)閉
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復(fù)制此問卷
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