【示例】南航海南分公司供應商調查問卷

1.您公司與本公司合作的業務類型是

原材料供應設備供應服務供應（請注明具體服務內容）其他（請注明）

2.您公司與本公司合作的年限是:

1年以下1—3年3—5年5年以上

3.中標方式

公開招標邀請招標競爭性談判詢價其他（請注明）

4.您認為在與本公司合作過程中，可能面臨的廉潔風險有哪些（可多選）

為獲取合作機會需要向公司員工進行利益輸送公司員工暗示或索要回扣在合作中因競爭壓力可能被迫采取不正當手段對本公司廉潔要求不明確，容易誤觸紅線其他（請注明）

5.您認為本公司在廉潔方面的要求是否明確

非常明確比較明確不太明確完全不明確

6.您認為本公司員工在與貴公司合作過程中的廉潔表現如何

非常廉潔，嚴格遵守規定比較廉潔，未發現明顯問題一般，偶爾有一些小問題不太廉潔，存在個別不當行為有明顯的違規行為

7.合作過程中是否遇到以下行為?（可多選）:

從未遇到要求虛增采購量或偽造驗收單據驗收環節故意設置障礙（如提高標準、拖延時間）暗示需提供禮品禮金、宴請招待等“特殊關照”其他（請注明）

8.您對建立與本公司共同防范廉潔風險的防控機制持什么態度:

A. 非常支持，有助于合作健康發展B. 比較支持，對雙方都有好處C. 無所謂，不影響合作就行D. 不太支持，擔心增加合作成本E. 不支持（請說明理由）

9.對于與本公司共同開展的廉潔教育活動，您希望以哪些形式進行（可多選）:

集中廉政談話面對面座談走訪交流實地參觀學習廉潔教育基地其他（請注明）

10.如在合作過程中發現違紀違法行為，您是否清楚如何進行舉報？

是否

11.需要反映的問題，或者對廉潔共建機制的建議

備注?:本問卷僅用于課題調研，信息嚴格保密，請如實填寫，嚴禁出現誣告陷害、不正當競爭等情形。

舉報渠道：海南省海口市瓊山區龍昆南路47號南航大廈1103室（來信、來訪）。

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