家庭情況調查問卷（家長版）

尊敬的家長：

您好！非常感謝您抽出寶貴時間參與本次調查。本次調查旨在了解在家庭中親子溝通等各個情況的現狀，為優化家庭教育指導、促進孩子健康成長提供參考。所有數據僅用于統計分析，僅限班主任查看，請您根據實際情況如實填寫。感謝您的支持與配合！

1. 學生姓名：

2. 學生類型

正常（父母皆在身邊）單親離異家庭留守（父母常年不在身邊）其他

您的身份是：

父親母親爺爺/奶奶/外公/外婆其他（如姑姑、叔叔等）

4. 您的聯系號碼：

5. 家里的次聯系號碼：

6. 孩子所處的家庭狀況是否和睦？

是否

您經常和孩子聊天嗎？

每天都會聊每周4-5次很少聊天幾乎不聊

孩子通常會主動和您說心里話嗎？

總是主動說偶爾會說不太敢說幾乎不說

你們聊天最多的內容是什么？（可多選）

學習情況興趣愛好學校趣事孩子的煩惱生活瑣事

10.

當孩子有心事時，您會耐心聽孩子說完嗎？

每次都會經常偶爾會幾乎不會

11.

孩子和您說話時，您覺得自己在認真聽嗎？

是的，很認真有時候認真經常分心不認真

12.

您和孩子溝通時，更多是：（可多選）

命令要求講道理平等討論批評指責鼓勵表揚

13.

您覺得理解孩子的想法嗎？

完全理解大部分理解不太理解完全不理解

14. 在您心里，您的孩子面對困難（生活或學習）的態度如何？

15. 請描述一下孩子周中的學習和生活狀態。（如為住校生，可以寫下平時有聊到的相關內容）

16. 請描述一下孩子周末的學習和生活狀態。（如有校外學習培訓班，寫一下時間和內容）

17. 請描述一下孩子所處的家庭和睦狀況如何？（家里是否常有爭吵等方面來描述）

18.

如果對孩子的滿意度進行打分（滿分10分），您會打幾分？

1-3分4-6分7分8分9分10分

19. 孩子的詳細家庭住址：

20. 您希望班主任進行家訪嗎？

是否

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