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膝關節炎患者功能狀況問卷調查

尊敬的患者:
您好!感謝您在百忙之中參與本次問卷調查填寫。您的寶貴意見和真實反饋將為我們提升醫療服務質量,優化患者關懷方案提供重要參考依據。
我們鄭重承諾:本次調查將嚴格遵循國家個人信息保護相關法律法規,所有收集信息僅用于學術研究及服務改進。您提供的個人資料及健康信息將進行加密處理,研究人員僅能接觸匯總后的統計結果,我們將嚴格保密您的隱私信息,不會以任何形式泄露信息將其用于商業用途。
您的參與完全基于自愿原則,問卷填寫過程中可隨時終止或撤回數據。如有任何疑問,請您隨時詢問協助填寫的臨床醫師。
再次感謝您對醫療事業的支持與信任!
祝您身體健康,生活愉快!
姓名
登記號
性別
請輸入您的出生日期:
身高(cm)
體重(kg)
您通過什么途徑了解到我們膝關節炎專病門診?
填表日期:
隨訪時間
疼痛側
疼痛部位
左膝疼痛部位

右膝疼痛部位

目前基本情況(可通過一下幾個方面填寫:疼痛時長;主要癥狀:包括疼痛、活動受限、是否存在膝關節畸形;疼痛加重因素、減輕因素)
膝關節疼痛程度
不疼(0)
最疼(10)
本頁為膝關節損傷與骨關節炎結局評分,每道題請選擇最符合你膝關節當下的狀況
膝關節能完全伸直嗎
膝蓋能完全彎曲嗎
膝蓋有腫脹嗎
膝關節活動過程中存在摩擦、彈響嗎
膝關節活動時存在卡頓嗎
日常生活活動能力量表
過去一周內是否存在以下活動困難
下樓是否有困難
上樓是否有困難
從坐位站起來是否有困難
雙腳站立是否有困難
彎腰從地上撿東西是否有困難
彎腰從地上撿東西是否有困難
在平地上行走是否有困難
上、下車是否有困難
去購物是否有困難
穿襪子是否有困難
起床是否有困難
脫襪子是否有困難
躺上床是否有困難
進出浴缸是否有困難
從站到坐下是否有困難
去上廁所是否有困難
做較重的家務活(如搬重物、擦地板等)是否有困難
做較輕的家務活(如做飯、用吸塵器等)是否有困難
休閑運動功能量表
在過去1周,做以下運動時是否有困難
下蹲是否有困難
跑步是否有困難
跳躍是否有困難
患側支撐時轉身是否有困難
跪姿是否有困難
生活質量量表
選擇最符合自身情況的選項
你能經常意識到自己膝關節有問題嗎?
為了規避可能會對膝關節造成損傷的運動,你的生活方式改變了嗎?
是否因為膝關節問題感到煩惱郁悶?
總的來說,您感覺膝關節和之前相比有多大變化?
疼痛量表
在過去的一周內,膝關節在做以下活動時疼痛程度怎樣?
膝關節疼痛多久出現一次?
依靠膝關節扭轉時疼痛程度:
膝關節完全伸直時疼痛程度:
膝關節完全彎曲時疼痛程度:
走平地時疼痛程度:
上下樓梯時疼痛程度:
晚上睡覺時疼痛程度:
坐著或躺著休息時疼痛程度:
站直時疼痛程度:
生活質量量表-12
  說明:這份問卷調查的目的是希望通過多方面的問題內容,包括整體健康、體能、日?;顒咏洑v、身體疼痛、心理健康和社會活動等,加深我們對您健康狀況及日常生活質量的了解,所以請您盡量回答問卷內的所有問題,并且全出最合適的答案,每一個問題只有一個答案,如對某一問答題不能肯定或不太清楚,就選出最近似一個答案。謝謝合作!
1.總的來說,您認為您現時的健康狀況是
1a.在過去一年,您是否患上一些長期疾病?(注:長期疾病是指某一疾病已影響您已有一段很長的時間)
1b.如有,您是否因這些疾病而限制了日常生活活動?
做中等強度活動時(如搬桌子、打掃衛生等)是否感覺有限制?
步行上樓時是否感覺有限制?
4. 在過去一個月里,您是否因為身體健康的原因,在日常生活或工作中感到力不從心?
5. 在過去一個月里的工作或日?;顒又?,您是否會因為身體健康的原因令您的工作或活動受到限制?
6. 在過去一個月里,您是否會因為情緒方面的原因(比如感到沮喪或焦慮)而令您在工作或日?;顒又懈械搅Σ粡男?
7. 在過去一個月里的工作或日?;顒又校欠駮晃磺榫w方面的原因(比如感到沮喪或焦慮)令您的工作或活動受到限制?
8. 在過去一個月里,您身體上的疼痛對您的日常工作(包括上班和家務)有多大影響?
以下問題是有關您在過去一個月里自我感覺及其他情況,請選擇一個最接近您感覺的答案
您有多長時間感到心平氣和
您有多長時間感到悶悶不樂、心情低落
您有多長時間因為身體原因妨礙自己的社交
感謝您的填寫,請告知指導您填寫該量表的臨床醫師或治療師,再次感謝您的配合!
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