老年人養(yǎng)老服務(wù)需求問卷調(diào)查

一、個(gè)人基本信息

1.性別:

女男

2. 2.年齡:______歲

3.居住地:

城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村莊

4.自理能力:

完全自理半失能完全不能自理

二、家庭與經(jīng)濟(jì)狀況

5. 生活來源（多選）:

子女補(bǔ)貼政府補(bǔ)助積蓄/退休金其他

6. 家庭月收入:

3000元以下3000-5000元5000-8000元8000元以上

7. 家庭支出主要用于（多選）:

醫(yī)療/養(yǎng)老繳費(fèi)日常生活儲(chǔ)蓄/應(yīng)急支援子女

三、養(yǎng)老現(xiàn)狀與需求

8. 日常照料由誰負(fù)責(zé)?

自理配偶/子女親友/保姆社區(qū)服務(wù)

9. 您傾向的養(yǎng)老方式:

居家養(yǎng)老養(yǎng)老院社區(qū)互助其他

10. 您是否了解社區(qū)助浴服務(wù)?

了解聽說過但不了解沒聽過

11. 是否愿意接受社區(qū)助浴服務(wù)?

愿意不愿意未考慮

12. 接受助浴服務(wù)優(yōu)先考慮因素（多選）:

價(jià)格合理專業(yè)安全時(shí)間便利隱私保護(hù)其他

13.拒絕助浴主因（多選）

費(fèi)用高擔(dān)心安全行動(dòng)不便隱私顧慮其他

14. 需要的助浴頻次:

每周1次每兩周1次每月1次按需

15. 最需要的養(yǎng)老服務(wù)（多選）:

助浴醫(yī)療檢查陪伴\娛樂送餐服務(wù)安全保障其他

四、當(dāng)前問題與建議

16. 您認(rèn)為社區(qū)亟需解決的養(yǎng)老問題（多選）:

助浴不便活動(dòng)設(shè)施不足送餐服務(wù)孤獨(dú)感經(jīng)濟(jì)困難

17. 17. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的其他建議:________________

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