社區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求偏好的調(diào)查問卷

親愛的老年朋友：您好！我現(xiàn)了解您對(duì)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求偏好情況。本次調(diào)查所收到的數(shù)據(jù)會(huì)嚴(yán)格保密，該問卷的回答無對(duì)錯(cuò)之分，您只需要根據(jù)您的具體情況和實(shí)際感受選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，直接選擇作答即可。問卷采用匿名方式，調(diào)查結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，不會(huì)泄露您的個(gè)人信息，非常感謝您幫助！祝您生活順意，身體健康！

一、您的性別

1.您的性別A.男B.女

2. 您的年齡

A.60-69歲B.70～79歲D.80歲及以上

3. 您的受教育程度

A.小學(xué)及以下B.初中C.高中（中專）D.大專及以上

4. 您的婚姻狀況

A有配偶B無配偶

5.居住地類型

A農(nóng)村B城市

二、使能資源

6.您的健在子女?dāng)?shù)量

A.無或只有1個(gè)B.2個(gè)C.3個(gè)及以上

7.您目前的居住狀況

A.與配偶居住B.與子女居住C.獨(dú)居D.其他

8.有無養(yǎng)老保險(xiǎn)

A.有B無

9、有無醫(yī)療保險(xiǎn)

A有B無

10.您目前的經(jīng)濟(jì)狀況能滿足您正常的生活需求嗎

A.完全可以B.基本可以C.不能滿足

三、需求因素

11是否患有慢性病（如:高血壓、糖尿病、冠心病等）

A.是B.否

12.自評(píng)健康狀況

A較差B一般C良好

13.您近1年是否住過院

A.是B.否

四、健康行為

14.您平時(shí)有無不良的生活習(xí)慣

A無B有（如吸煙、酗酒、飲食不規(guī)律等）

15.您平時(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉的情況

A經(jīng)常運(yùn)動(dòng)B運(yùn)動(dòng)頻次一般C不太運(yùn)動(dòng)

16.您平時(shí)定期體檢的情況

A經(jīng)常B一般C無

第二部分：社會(huì)支持量表

17.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?

A.一個(gè)也沒B.1－2個(gè)C.3－5個(gè)D.6個(gè)或6個(gè)以上

18.近一年來您

A.遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室B.住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起C.和同學(xué)、同事或朋友住在一起D.和家人住在一起

19.您和鄰居

A.相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交B.遇到困難可能稍微關(guān)心C.有些鄰居很關(guān)心D.大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

20.您和同事

A.相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交B.遇到困難可能稍微關(guān)心C.有些同事很關(guān)心您D.大多數(shù)同事都很關(guān)心您

21.從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）

（1）夫妻（戀人）

無極少一般全力支持

（2）父母

無極少一般全力支持

（3）兒女

無極少一般全力支持

（4）兄弟姐妹

無一般極少全力支持

（5）其他成員

無極少一般全力支持

22.過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:

無任何來源配偶其他家人親戚同事工作單位黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織其他

23.過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:

無任何來源配偶其他家人親戚同事工作單位黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織其他

24.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式

A.從不向任何人訴訟B.只向關(guān)系極為密切的1－2個(gè)人訴訟C.如果朋友主動(dòng)詢問您會(huì)說出來D.主動(dòng)訴訟自己的煩惱，以獲得支持和理解

25.您遇到煩惱時(shí)的求助方式

A.只靠自己，不接受別人幫助B.很少請(qǐng)求別人幫助C.有時(shí)請(qǐng)求別人幫助D.有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援

26.對(duì)于團(tuán)體（如黨組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您

A.從不參加B.偶爾參加C.經(jīng)常參加D.主動(dòng)參加并積極活動(dòng)

27.以下養(yǎng)老服務(wù)，您是否需要

需要
不需要

起居照顧

日常購物

陪同看病

保健知識(shí)

心理咨詢

文娛活動(dòng)

提供法律援助

處理家庭鄰里糾紛

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)當(dāng)中最需要的需求為

文體活動(dòng)需求生活照料需求健康衛(wèi)生服務(wù)需求心理服務(wù)需求其他需求其他

更多問卷復(fù)制此問卷

久久大陆,xxxx性欧美高清,久久泄欲网,老师的丰满大乳奶水在线观看

社區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求偏好的調(diào)查問卷