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老年人居家養老服務消費意愿調查

第一部分基本信息

1. 1. 您的年齡:________

2. 2. 您的性別:

男=1女=2

3. 3.您的教育程度:

未接受過正規教育=1小學=2初中=3高中/中專=4大專/本科=5研究生及以上=6

4. 4.您的婚姻狀況:

未婚=1已婚=2離異=3喪偶=4

5. 5.您的居住狀況:

獨居=1與配偶同住=2與子女同住=3其他（請說明:）

第二部分經濟狀況

6. 6.您的主要收入來源（可多選）:

退休金/養老金=1子女贍養=2儲蓄/理財收益=3政府補貼=4其他（請說明:）

7. 7.您的月均收入約為:

2000元及以下=12001-4000元=24001-6000元=36001-8000元=48000元以上=5

8. 8.您是否擁有以下資產（可多選）:

自有房產=1存款=2商業保險=3無=4其他（請說明:）

第三部分健康狀況

9. 9.您是否患有慢性疾病（如高血壓、糖尿病等）?

是=1（請列舉:）否=2

10. 10.您是否需要長期服藥或定期就醫?

是=1否=2

11. 11.日常生活能力評估（請根據實際情況勾選）:

完全自理
部分需要幫助
完全依賴他人

穿衣

進食

洗澡

如廁

室內行走

第四部分社會支持

12. 12.您與子女/親屬的聯系頻率:

每天聯系=1每周1-3次=2每月1-3次=3半年1次=4幾乎不聯系=5

13. 13.當您需要幫助時，主要依靠誰（可多選）?

配偶=1子女=2親戚=3鄰居=4社區工作人員=5其他（請說明:）

14. 14. 您所在的社區是否提供以下服務（可多選）?

健康體檢=1家政服務=2送餐服務=3心理咨詢=4文娛活動=5無相關服務=6

15. 15.您對社區提供的養老服務滿意度如何?

非常滿意=1滿意=2一般=3不滿意=4非常不滿意=5

第五部分居家養老服務消費意愿

16. 16.您是否了解居家養老服務（如上門護理、家政服務等）?

非常了解=1了解一些=2不了解=3

17. 17.您是否愿意購買居家養老服務?

非常愿意=1愿意=2一般=3不愿意=4非常不愿意=5

18. 18.您愿意每月為居家養老服務支付的金額約為:

1=500元及以下2=501-1000元3=1001-2000元4=2000元以上

19. 19.影響您購買意愿的主要因素是（可多選）:

1=服務質量2=價格3=服務便捷性4=家庭支持5=健康狀況6=經濟能力7=其他（請說明:）

20. 20.您希望通過哪種渠道購買居家養老服務?

1=社區服務中心2=專業養老機構3=互聯網平臺4=熟人推薦5=其他（請說明:）

問卷結束，感謝您的支持！祝您身體健康，生活愉快！

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