留守兒童心理健康狀況問卷調查【復制】

親愛的同學們：你好!非常感謝你抽出時間填寫這份問卷。為了更好地了解你地情況，幫助你健康快樂地成長，我們設計了這份問卷。問卷沒有對錯之分，請你放心按照實際情況填寫。你的回答我們會嚴格保密，再次感謝你的支持和配合！

1. 您的性別是？

A 男B 女

2. 您目前就讀的年級是？

A 初中一年級B 初中二年級C 初中三年級D 高中一年級E 高中二年級F 高中三年級

3. 您與父母分開生活的時間有多久？

A 少于1年B 1-3年C 3-5年D 5年以上

4. 您目前的監護人是？（可多選）

A 祖父母/外祖父母B 其他親戚C 兄弟姐妹D 獨自生活E 其他

5. 您平均多久與父母聯系一次？

A 每天B 每周1-3次C 每月1-3次D 半年或更久

6. 您最近一個月是否經常感到孤獨或無助？

A 總是B 經常C 偶爾D 從未

7. 當遇到困難時，您通常會如何調節情緒？（可多選）

A 找朋友傾訴B 自己默默承受C 聯系父母D 尋求老師幫助E 通過娛樂轉移注意力

8. 您對目前的學習成績是否滿意？

A 非常滿意B 比較滿意C 一般D 不滿意

9. 您認為學習中的主要困難是？（可多選）

A 缺乏父母輔導B 學習動力不足C 基礎薄弱D 時間管理問題E 教育資源不足

10、面對學習上的苦難，你的態度是？

A、積極努力克服B、嘗試克服，不行就放棄C、直接放棄D、無所謂

11. 您與同學的關系如何？

A 非常融洽B 比較友好C 偶爾有矛盾D 經常被孤立

12. 您對未來是否充滿信心？

A 非常有信心B 比較有信心C 不確定D 感到迷茫

13. 您是否參與過學校組織的心理輔導活動？

A 經常參加B 偶爾參加C 從未參加

14. 您認為最能給予您情感支持的人是？（可多選）

A 父母B 監護人C 老師D 同學/朋友E 無人支持

15. 您對目前的生活環境適應程度如何？

A 完全適應B 基本適應C 勉強適應D 難以適應

16. 您每天使用電子設備（手機/電腦）的時間大約是？

A 少于1小時B 1-3小時C 3-5小時D 5小時以上

17. 您是否主動與父母分享生活中的重要事件？

A 總是B 經常C 偶爾D 從不

18. 下列哪些因素最能提升您的幸福感？（可多選）

A 父母陪伴B 朋友關心C 學業進步D 物質滿足E 興趣愛好

19、你覺得現在的生活和父母在身邊時有很大不同嗎？

A、沒有什么不同B、有一點不同，但能適應C、有較大不同，勉強適應D、有很大不同，很難適應

20. 請將以下壓力來源按影響程度從高到低排序：

A 學業壓力B 家庭關系C 經濟條件D 人際交往E 未來規劃

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