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泰州市海陵區留守兒童心理健康狀況調查問卷

? 你的性別是？
? 你的年齡是？
? 你所在的學校是城區學校還是鄉鎮學校？
? 你的父母外出務工時間有多久了？
? 你經常感到孤獨嗎？
? 面對考試或作業等學習任務時，你會感到焦慮嗎？
? 你對生活和學習是否缺乏興趣，情緒低落？
? 當你遇到開心或不開心的事時，你會主動和別人分享嗎？
? 你認為學習的主要目的是什么？
? 在購買文具、零食等物品時，你更看重什么？
? 你有自己明確的學習目標嗎？
? 在學校里，你會因為一點小事就和同學發生爭吵或打架嗎？
? 你是否有說謊、偷竊、吸煙、酗酒等不良習慣？（若選“是”，請在橫線上注明具體不良習慣）
? 你每天花在電視、網絡游戲、短視頻等娛樂上的時間大概是多久？
你觀看書籍（不限種類）的頻率？
? 在與同學、老師或其他人交流時，你會感到緊張、害羞，不敢主動開口說話嗎？
你覺得在學校里，有沒有同學或老師因為你是留守兒童，而對你不公平，或者對你有偏見？比如，不讓你參加某些活動，或者對你另眼相看。
? 你在學校里有幾個好朋友？
5. 家庭與學校環境方面
? 你和父母多久聯系一次？
? 在與父母聯系時，他們更關心你的哪些方面？（可多選）
? 你的監護人（爺爺奶奶、外公外婆或其他親人）會輔導你學習嗎？
? 學校有沒有開設心理健康教育課程？
你的語文/數學/英語等科任老師是否經常與你聊天？
? 當你在學習或生活中遇到困難時，你會主動向老師尋求幫助嗎？
你平時由誰照顧?
照顧者的年齡分布
照顧者的文化程度
你有沒有在學校或者社區里，得到過老師或者其他人專門給你的幫助，比如和你聊天、輔導你學習、或者給你一些生活上的照顧？
如果有，你在學校或者社區里，得到過老師或者其他人專門給你的幫助，他們是怎么幫助你的呢？
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