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第五師雙河市老年人群心理健康調(diào)查問卷2025年

1.
《兵團居民心理健康促進行動主要指標(biāo)調(diào)查》知情同意書
   我們真誠地邀請您參加“兵團居民心理健康促進行動主要指標(biāo)調(diào)查”。這是由兵團衛(wèi)建委組織實施的一項全兵團范圍內(nèi)的調(diào)查研究。目的是通過對兵團居民開展調(diào)查，了解現(xiàn)階段兵團各類人群心理健康狀況，以便為心理健康服務(wù)工作提供具有科學(xué)性的參考數(shù)據(jù)，更好維護和促進兵團居民心理健康。此項工作已經(jīng)得到兵團精神衛(wèi)生中心倫理委員會的審查和批準(zhǔn)，本文涵蓋的部分內(nèi)容由法規(guī)要求而定，并且為了保護您的合法權(quán)益，本文經(jīng)倫理委員會審核并同意。
   調(diào)查過程：我們將邀請您回答一份心理健康促進行動主要指標(biāo)調(diào)查問卷。問卷調(diào)查的內(nèi)容主要是一些心理方面的感受，一般不涉及您的個人隱私。題目答案沒有對錯、好壞之分。
   可能的風(fēng)險：這份問卷是經(jīng)過科學(xué)論證的專業(yè)測評工具，針對心理健康素養(yǎng)、抑郁癥、焦慮障礙、失眠狀況進行評估，并且我們會對回答內(nèi)容保密，不會對您造成任何不良影響。
   信息保密：我們會為收集到的所有信息保密。我們不針對個案進行研究，只分析群體數(shù)據(jù)，公開發(fā)表的報告中不會包含任何人的個人信息。
   參加自愿：本調(diào)查的參加者完全是自愿的，如果您現(xiàn)在同意參加而將來想要退出，您有權(quán)退出，我們會充分尊重您的意愿。在調(diào)查過程中您可以了解一些有關(guān)心理方面的知識，可咨詢遇到的心理問題時簡單的心理調(diào)整方法。
   疑問和解答：如果您對以上內(nèi)容有任何疑問或建議，可以隨時聯(lián)系我們。
表1.兵團老年人群心理健康調(diào)查基本信息問卷
2.   地址：              師                 團                連隊（社區(qū)）
3. 聯(lián)系電話：
4. 調(diào)查日期：
5. 姓名：
6. 您的性別：
7. 請輸入您的出生日期：
8. 民族
9. 地區(qū)
10. 文化程度
11. 宗教信仰
12. 婚姻狀況
13. 職業(yè)（已退休，需填寫退休前職位）
14. 近一年您平均個人月收入（元）
15. 近一年家庭月總收入（元）
16. 您的身體健康狀況
17. 目前生活自理程度
18. 您有幾個孩子
19. 男孩___個
女孩___個
20. 您目前與誰居住
21. 您現(xiàn)在的生活費用來源
22. 是否有孫子孫女
23. 是否需要照看
24. 如果需要照看，是獨自帶孩子還是與孩子父母共同帶
25. 您的業(yè)余愛好有什么？（可多選）
26. 總的來說您對現(xiàn)在的生活感到滿意嗎？
表2. 兵團老年人群及監(jiān)護人心理健康保健知識知曉率調(diào)查問卷
27. 您是否關(guān)注心理健康、精神衛(wèi)生方面的話題
28. 您認為”精神病”和”神經(jīng)病”是一樣的疾病嗎?
29. 您認為精神疾病能夠治療得好嗎?
30. 您認為精神病患者在穩(wěn)定期能正常參加工作嗎?
31. 如果您或您的親友，懷疑有心理問題，您會去找心理醫(yī)生嗎?
32. 您知道每年的幾月幾日是”世界精神衛(wèi)生日”嗎?
33. 關(guān)于老年癡呆，您不同意以下哪一種的看法：
34. 老年癡呆的患病率大致為：
35. 下列癥狀中，哪一項很可能是老年癡呆的癥狀
36. 以下哪一項是老年癡呆多見的表現(xiàn)：
37. 以下哪一項是老年癡呆的主要表現(xiàn)
38. 以下哪一項不是老年癡呆的表現(xiàn)
39. 如果您本人或您照顧的老人患有老年癡呆，你不會去找哪個科的醫(yī)生看病
40. 對待老年癡呆，您同意以下哪一項觀點
41. 老年抑郁癥是
42. 有關(guān)老年抑郁癥的看法，哪一項是不正確的?
43. 在老年抑郁癥的表現(xiàn)中，以下哪一項不正確
44. 老年抑郁癥病人一般沒有以下哪一項表現(xiàn)
45. 下面哪一項不是老年抑郁癥的表現(xiàn)
46. 如果您本人或您照顧的老人患有抑郁癥，你喜歡去找哪個科的醫(yī)生看病?
47. 您認為，老年抑郁癥
48. 護理老年抑郁癥病人，最重要的是
49. 下面，關(guān)于老年人群心理衛(wèi)生保健，請您談一點個人看法：
表2副.  兵團老年人群社會參與調(diào)查問卷
50. 您過去一個月內(nèi)有串門或跟朋友交往嗎？
51. 您過去一個月內(nèi)有打麻將、下棋、打牌、去社區(qū)活動室、老年大學(xué)、老年人興趣愛好班嗎？
52. 您過去一個月內(nèi)去公園或者其他場所跳舞、健身、練氣功等健身鍛煉嗎？
53. 您過去一個月內(nèi)有參加非政黨性的社團組織活動嗎？（書法、讀書研討會等）
54. 您過去一個月內(nèi)有無償向與您不住在一起的親人、朋友或鄰居提供幫助嗎？或者無償照顧與您不住在一起的病人或殘疾人嗎？
表3. 兵團老年人群老年抑郁量表（GDS-15）調(diào)查問卷
55. 你對生活基本上滿意嗎?
56. 你是否已放棄了許多活動與興趣?
57. 你是否覺得生活空虛?
58. 你是否感到厭倦?
59. 你是否大部分時間感覺精神好？
60. 你是否害怕會有不幸的事落到你頭上?
61. 你是否大部分時間感到快樂?
62. 你是否常感有無助的感覺？
63. 你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鮮事？
64. 你是否覺得記憶力比大多數(shù)人差？
65. 你是否認為現(xiàn)在活著很愜意？
66. 你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義？
67. 你是否覺得你的處境沒有幫助？
68. 你是否覺得大多數(shù)人處境比你好？
69. 你集中精力有困難嗎?
表4.  AD8癡呆早期篩查問卷
請選擇老年人在過去幾年中是否因腦子思考和記憶問題而出現(xiàn)以下各種能力的改變
70. 判斷力有困難：例如容易上當(dāng)受騙，落入圈套或騙局，財務(wù)上不好的決定，買了不合適的禮物等
71. 對業(yè)余愛好、活動的興趣下降
72. 反復(fù)重復(fù)相同的事情（例如：提同樣的問題，說或做同一件事），或說相同的話
73. 學(xué)習(xí)如何使用工具、電器或小器具（例如電視，洗衣機、空調(diào)，煤氣灶，熱水器，微波爐，遙控器等）方面存在困難
74. 忘記正確的月份和年份
75. 處理復(fù)雜的財務(wù)問題存在困難（例如平衡收支，存取錢，繳納水電費等）
76. 記住約定的時間有困難
77. 每天都有思考和/或記憶方面的問題
表5.  簡明社區(qū)癡呆篩查量表（CSI-D）-老人測試部分
現(xiàn)在我告訴您三個詞語，請您在我說完以后重復(fù)。
小船---房子----魚
78. 檢查者回答：在第一次重復(fù)中被試記住了幾個？第一次測驗結(jié)果：
填完以后繼續(xù)重復(fù)這三個詞，直到被試能全部正確地記住它們，但最多六遍，然后說：“好！現(xiàn)在請記住這些詞，過一會我還要問您”。
79. 檢查者指著自己的肘部問“我們把這個叫做什么”？
80. 錘子一般是用來做什么？（答案：釘釘子或類似問題）
81. 您這附近最近的市場或者商店在哪里？
82. 今天是星期幾？
83. 現(xiàn)在是什么季節(jié)？
84. 請先指一下窗戶再指一下門。
85. 請您說出我之前告訴您的三個單詞？
86. 小船
87. 房子
88. 魚
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