腦卒中患者及配偶習得性無助的影響因素調查

尊敬的患者朋友：

您好!下面是我們為調查腦卒中患者及配偶習得性無助的影響因素及主客體效應分析設計的調查表，本問卷包括患者及配偶情況，分別有六個部分，請您根據您的實際情況填寫。我們保證對您填寫的內容嚴格保密，保障您的隱私。對于您的配合與支持，由衷表示感謝!

（一）患者情況：

您所在科室

你是否同意參與本調查

同意不同意

第一部分患者一般資料情況調查表

性別

男女

年齡

婚齡

文化程度

小學及以下初中高中/中專大專本科及以上

長期居住地

城鎮農村

患病前工作狀態

在職待業/無業離退休

家庭人均月收入

＜1000元1000-3000 元3001-5000 元大于5000元

醫療費用支付方式

自費城鎮居民醫療保險城鎮職工醫療保險商業保險其他

診斷類型

缺血性腦卒中出血性腦卒中混合性腦卒中

患病時長（月）

目前存在功能障礙

否是

共個功能障礙

0個1-2個＞2個

卒中家族史

是否

既往病史

無有

您的中風次數

1次2次3次及以上

慢性病個數

自理程度

完全不依賴輕度依賴大部分依賴完全依賴

mRS 評分(改良 Rankin 量表評分)

您平均每天睡眠時間

大于6小時6-9小時大于9小時

第二部分簡易疾病感知問卷

我們希望了解您對所患疾病的認知，請結合您的真實體驗回答下列問題。

您的疾病對您生活的影響有多大?

您認為您的疾病將持續多長時間?

您感覺您能在多大程度上控制住您的疾病?

您認為您接受的治療(藥物等)能在多大程度上對疾病有所幫助?

您經受疾病引起的癥狀的程度有多大?

您有多關切您的疾病?

您感覺您在多大程度上了解自己的疾病?

疾病在多大程度上影響您的情緒?（比如生氣、害怕、沮喪或憂郁?）

請按照次序列出三個最重要的因素，您相信這三個因素導致了您的疾病。對我來說最重要的病因是:

第三部分領悟社會支持量表

請仔細閱讀每一條，然后根據最近一個月以內的實際感覺，選擇最適合您的答案，請不要漏掉問題，答案沒有對錯之分。

極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意

在我遇到問題時，有些人(領導、親戚、醫務人員)會出現在我身旁

我能夠與有些人(領導、親戚、醫務人員)共享快樂與憂傷

我的家庭能夠切實具體地給我幫助

在需要時，我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持

當我有困難時，有些人(領導、親戚、醫務人員)是安慰我的真正源泉

我的朋友能真正地幫助我

在發生困難時，我可以依靠我的朋友們

我能與自己的家庭談論我的難題

我的朋友們能與我分享快樂和憂傷

在我的生活中，有些人(領導、親戚、醫務人員)關心著我的感情

我的家庭能心甘情愿協助我做出各種決定

我能與朋友們討論自己的難題

第四部分二元應對量表

下面內容是用來了解您是如何應對壓力的，請選出最符合您實際情況的項目。

您如何與伴侶溝通您的壓力?

極少
很少
有時
經常
非常頻繁

我讓他/她知道，我很感謝他/她實際的支持、建議和幫助

當我比較忙的時候，我會請他/她幫忙

當我做得還不夠好或者當我遇到問題時，我會通過我的行為讓他/她知道

我坦誠地告訴他/她我的真實感受并會感謝他/她的支持

當您有壓力時，您的伴侶如何做?

極少
很少
有時
經常
非常頻繁

他/她能感受并理解我的壓力

他/她會告訴我他/她在我身邊

他/她責備我沒有很好的應付壓力

他/她幫助我從不同角度看待壓力情境

他/她注意傾聽我訴說，讓我有機會溝通困擾我的原因

他/她沒有認真對待我的壓力

他/她提供支持，但是不情愿或不積極

為了幫助我應對困境，他/她分拍通常需要我做的事情

他/她可以幫助我分析情況，以使我更好地面對問題

當我太忙時，他/她可以幫助我

當我有壓力時，他/她傾向于回避

當您的伴侶有壓力時，他/她如何與您溝通?

極少
很少
有時
經常
非常頻繁

他/她讓我知道他/她感謝我實際的支持，建議，和幫助

當他/她比較忙的時候，他/她會請我幫忙

當他/她做得還不夠好、或者當他/她有問題時，他/她會通過他/她的行為告訴我

他/她坦誠地告訴我有關他/她的真實感受并會感謝我對他/她的支持

當您的伴侶有壓力時，您如何做?

極少
很少
有時
經常
非常頻繁

我對他/她的壓力表示同情和理解

我會告訴他/她，我就在他/她身邊

我責備他/她沒有很好應付壓力

我告訴他/她也許情況并沒有那么糟糕并幫助他/她從不同角度看待壓力情境

我注意傾聽他/她訴說，讓他/她有機會溝通困擾他/她的原因

我沒有認真對待他/她的壓力

當他/她有壓力時，我傾向于回避

我不情愿或不主動地提供支持，因為我認為他/她應該自己處理自己的問題

為了幫助他/她應對困境，我會承擔通常需要他/她做的

我會試圖與他/她一起客觀地分析情況，以使他/她能理解和改變困境

當他/她感到有太多事情要做時，我會幫助他/她

當您與您的伴侶都有壓力時，你們如何做?

極少
很少
有時
經常
非常頻繁

我們試著共同面對問題并尋找明確的解決方案

我們一起認真地討論所面臨的問題及需要采取的應對措施

我們相互幫助，使雙方從不同角度正確地分析問題

我們一起從事一些活動來放松身心,比如按摩、一起沐浴、或聽音樂

我們彼此深愛對方，可以用愛的方式來應對壓力

我對我的伴侶提供的支持,以及我們一起應對壓力的方式感到滿意

我對我的伴侶提供的支持很滿意,同時我覺得我們一起應對壓力的方式是有效的

第五部分習得性無助量表

30. 您有多少個熟悉的親人及朋友(指您覺得容易相處及能傾訴心事的對象)?請寫下熟悉的親人及朋友的數目：_________ 、____________

人們有時候會向別人尋求陪同、幫助或其他形式的支持，請問在你需要時您有多少時候能得到以下每一種支持呢？

完全沒有
少許時候
有些時候
大部分時候
所有時候

如果你只限于臥床活動，有人能夠你給予幫助

在你需要傾訴的時候，能夠指望某些人來聆聽

在艱苦危難的時候，有人給你很好的建議或忠告

如果你有需要，有人會帶你去看病

有人向你表達摯愛及對你的關心

有人和你一起歡度時光

有人給子你一些資料，以說明你明白當時的處境

有人值得你信任，可向他傾訴你自己的事或問題

有人會呵護你

有人和你聚在一起輕松一番

如果你不能為自己做飯，有人會幫你做

有些人的忠告是你真正渴求的

有人與你一起做一些事，使你能放下心事

當你身體不適時，有人會替你處理日常瑣事

有人分擔你心底里最深的恐懼及擔心

可向一些人詢間有關如何處理個人問題的建議

有人和你一起做一些快樂的事情。

有人明白你的問題

你愛一些人，并且有被人需要的感覺

第六部分相依關系評定量表

相依關系評定量我們想要知道您對患者的感受，請按下列問題選出相應的答案。

一點也沒有
一點點
有一些
相當多
非常多

你們對事情看法有多一致?

您與他(她)有多親近?

您有多喜歡和他(她)分享過去的經驗?

他(她)有多少時候對您和您所做的事情表達謝意?

您在情感上有多依附他(她)?

他(她)幫了您多少?

您喜歡坐下來和他(她)談話的程度有多少?

您覺得您有多愛他(她)?

你們兩人價值觀相似的程度有多少?

當您真正需要時，他(她)安慰您的程度有多少?

你們多常一起笑?

你跟他(她)知心的程度如何(有些事只告訴他，不會告訴別人)?

他(她)給予您多少的情緒支持?

您有多享受和他(她)在一起的時光?

他(她)多常表達對您的體貼?

（二）患者配偶情況：