農村學前留守兒童心理健康教育研究調查

親愛的家長/監護人：

您好！為了深入了解兒童的心理健康狀況，以便為孩子們提供更適宜的成長支持，我們特開展此次問卷調查。您的回答將對我們的研究和后續工作起到至關重要的作用，請您根據孩子的實際情況如實填寫。問卷采用匿名形式，我們將嚴格保密您提供的所有信息。感謝您的支持與配合！

1.?您的性別是？

A. 男B. 女

2.?您的年齡是？

A. 6 - 10歲B. 11 - 13歲C. 14 - 16歲D. 17 - 18歲

3.?您和父母的居住情況是？

A. 父母都在家B. 父親外出打工，母親在家C. 母親外出打工，父親在家D. 父母都外出打工

4.?您的父母外出打工已經有多長時間了？

A. 1年以內B. 1 - 3年C. 3 - 5年D. 5年以上

5.?您目前和誰一起生活？（可多選）

A. 爺爺B. 奶奶C. 外公D. 外婆E. 其他親屬（請注明）F. 自己生活

6.?在過去的一周里，您是否經常感到心情低落、不開心？

A. 總是（幾乎每天都這樣）B. 經常（一周有4 - 6天）C. 有時（一周有1 - 3天）D. 很少（一個月偶爾有幾次）E. 從不

7.?當您遇到讓自己生氣的事情時，您通常會怎么做？（可多選）

A. 一個人默默生悶氣B. 向身邊的人（如爺爺奶奶、同學等）傾訴C. 通過運動、畫畫等方式發泄D. 摔東西、大喊大叫E. 其他（請注明）

8.?您是否經常會因為想念父母而流淚？

A. 總是（幾乎每天都會）B. 經常（一周有3 - 5次）C. 有時（一個月有幾次）D. 很少（半年內有幾次）E. 從不

9.?在學校里，您有幾個關系特別好的朋友？

A. 沒有B. 1 - 2個C. 3 - 5個D. 5個以上

10.?您是否愿意主動和同學交流、一起玩耍？

A. 非常愿意B. 比較愿意C. 一般D. 不太愿意E. 完全不愿意

11.?當您和同學發生矛盾時，您通常會？

A. 主動和解B. 等對方來和解C. 找老師或其他長輩幫忙解決D. 一直不理對方E. 其他（請注明）

12.?您覺得自己是一個自信的人嗎？

A. 非常自信B. 比較自信C. 一般D. 不太自信E. 很不自信

13.?您對自己的外貌、性格等方面滿意嗎？

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 一般D. 不太滿意E. 很不滿意

14.?您認為自己在學習上的能力怎么樣？

A. 很強B. 比較強C. 一般D. 比較弱E. 很弱

15.?您覺得學習給您帶來的壓力大嗎？

A. 非常大B. 比較大C. 一般D. 比較小E. 沒有壓力

16.?家里的家務活，您承擔的多嗎？

A. 非常多（每天都要做很多）B. 比較多（一周有4 - 6天要做）C. 一般（一周有1 - 3天要做）D. 比較少（一個月偶爾做幾次）E. 幾乎不做

17.?您是否擔心自己的未來，比如升學、就業等問題？

A. 非常擔心B. 比較擔心C. 一般D. 不太擔心E. 完全不擔心

18.?父母外出打工后，他們和您聯系的頻率是？

A. 每天都聯系B. 一周2 - 3次C. 一個月1 - 2次D. 很少聯系（幾個月一次）E. 幾乎不聯系

19.?您和父母聯系時，主要交流哪些方面的內容？（可多選）

A. 學習情況B. 生活瑣事C. 自己的心情、感受D. 父母的工作情況E. 其他（請注明）

20.?您希望父母在哪些方面給予您更多的關心和陪伴？（可多選）

A. 學習輔導B. 生活照顧C. 情感交流D. 一起參加活動E. 其他（請注明）

21.?學校是否開展過心理健康方面的課程或講座？

A. 經常開展（每學期3次以上）B. 偶爾開展（每學期1 - 2次）C. 很少開展（幾年才一次）D. 從未開展

22.?您覺得學校老師對您的關心程度如何？

A. 非常關心B. 比較關心C. 一般D. 不太關心E. 完全不關心

23.?社區是否有針對留守兒童的關愛活動？

A. 經常有（每月都有）B. 偶爾有（每季度1 - 2次）C. 很少有（每年1 - 2次）D. 沒有

再次衷心感謝您的積極參與和認真作答！您提供的信息對于我們了解農村留守兒童的心理健康狀況至關重要。如果您對農村留守兒童心理健康問題有任何其他想法、建議或者相關經歷想要分享，歡迎在下方空白處寫下。

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