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農(nóng)村留守兒童家庭教育現(xiàn)狀調(diào)查問卷

1. 孩子姓名

2. 孩子年齡：周歲

3. 孩子性別

男女

4. 家庭住址

5. 就讀小學(xué)或初中

小學(xué)初中

6. 就讀學(xué)校名稱

7. 父母雙方外出務(wù)工情況

均外出僅父親外出僅母親外出

8. 父親的工作

9. 母親的工作

10. 父母外出務(wù)工時(shí)長(zhǎng)

<1年>3年1-3年

11. 孩子目前的主要監(jiān)護(hù)人是

外祖父母/祖父母親戚哥哥姐姐其他

12. 監(jiān)護(hù)人平均每天輔導(dǎo)孩子學(xué)習(xí)時(shí)間

0小時(shí)<1小時(shí)1-2小時(shí)>2小時(shí)

13. 監(jiān)護(hù)人能否檢查或輔導(dǎo)孩子作業(yè)

能輔導(dǎo)只能檢查完成情況完全無(wú)法輔導(dǎo)

14. 孩子的成績(jī)?nèi)绾?/legend>

>9090-7070-60<60

15. 最近一個(gè)月的成績(jī)?cè)趺礃?/legend>

優(yōu)秀良好合格不合格

16. 孩子是否有獨(dú)立的學(xué)習(xí)空間（如書桌）

有無(wú)

17.

你認(rèn)為學(xué)習(xí)對(duì)未來(lái)的重要性如何？

至關(guān)重要比較重要一般不重要

18. 孩子遇到學(xué)習(xí)困難時(shí)，首先求助的對(duì)象是

監(jiān)護(hù)人學(xué)校老師父母無(wú)人求助

19. 家庭是否擁有以下教育資源（多選）

課外書籍智能手機(jī)/平板穩(wěn)定網(wǎng)絡(luò)無(wú)以上資源

20. 父母主要通過(guò)什么方式關(guān)心孩子學(xué)習(xí)

電話/視頻詢問回家時(shí)檢查委托監(jiān)護(hù)人監(jiān)督幾乎不關(guān)心

21. 孩子與外出父母聯(lián)系頻率

每天每周1-2次每月1-2次極少聯(lián)系

22. 孩子學(xué)習(xí)面臨的最大障礙是

無(wú)人輔導(dǎo)經(jīng)濟(jì)困難學(xué)習(xí)動(dòng)力不足其他

23. 孩子是否曾因父母外出務(wù)工出現(xiàn)輟學(xué)傾向

是否

24. 觀察孩子有以下表現(xiàn)

性格內(nèi)向易怒/焦慮沉迷手機(jī)學(xué)習(xí)成績(jī)下降無(wú)顯著變化

25. 孩子是否主動(dòng)表達(dá)過(guò)“希望父母陪伴”

經(jīng)常偶爾從未

26. 學(xué)校是否為留守兒童提供特殊支持

是否不清楚

27.

孩子和爸爸媽媽爺爺奶奶關(guān)系好不好，與外出的

父母是否經(jīng)常聯(lián)系

是否

28.

興趣愛好，自己喜歡的興趣愛好，發(fā)現(xiàn)興趣愛好。

運(yùn)動(dòng)書畫唱歌其他

29.

當(dāng)你遇到不開心的事情時(shí)，你會(huì):

向父母傾訴和朋友說(shuō)憋在心里尋求老師幫助

30.

你在學(xué)校有幾個(gè)關(guān)系很好的朋友？

沒有1-2個(gè)3-5個(gè)5個(gè)以上

31.

當(dāng)你和同學(xué)發(fā)生矛盾時(shí)，你通常會(huì):

主動(dòng)解決等對(duì)方道歉找老師幫忙不再理會(huì)對(duì)方

32.

你愿意參加學(xué)校或社區(qū)組織的集體活動(dòng)嗎？

非常愿意愿意不愿意非常不愿意

33.

你對(duì)自己的評(píng)價(jià)是:

非常自信比較自信不太自信很自卑

34.

你是否出現(xiàn)過(guò)以下行為？（可多選）

上課注意力不集中不愿寫作業(yè)與他人發(fā)生沖突沒有類似情況

35. 孩子喜歡的運(yùn)動(dòng)是

足球籃球乒乓球羽毛球其他

36. 孩子每天的飲食主要是誰(shuí)負(fù)責(zé)

自己父母爺爺奶奶親戚或鄰居

37. 孩子覺得自己的飲食是否豐富

是否

38. 孩子的零花錢主要來(lái)源于

父母爺爺奶奶親戚無(wú)

39. 孩子的零花錢主要用于

學(xué)習(xí)用品零食游戲其他

40. 你喜歡你的哪位老師上課

語(yǔ)文老師數(shù)學(xué)老師英語(yǔ)老師其他老師

41. 你目前與誰(shuí)一起生活

自己父母爺爺奶奶親戚或鄰居

42. 你每天的時(shí)間主要用于哪些活動(dòng)

上學(xué)家務(wù)玩耍運(yùn)動(dòng)

43. 每天做家務(wù)的時(shí)間

少于1小時(shí)1-22-33以上

44. 如果生病了，通常是誰(shuí)照顧你

父母爺爺奶奶自己親戚或鄰居

45. 放學(xué)后經(jīng)常做的事情

學(xué)習(xí)做家務(wù)玩耍運(yùn)動(dòng)

46. 你喜歡的小動(dòng)物是

47. 你有喜歡的交通工具嗎

汽車摩托車飛機(jī)輪船

48. 你平時(shí)吃飯能吃飽嗎

能不能

49. 你平時(shí)穿衣服是誰(shuí)給你買的

父母爺爺奶奶親戚無(wú)

50. 你外出旅游過(guò)嗎

有無(wú)

51. 你的夢(mèng)想是

52. 你要如何實(shí)現(xiàn)你的夢(mèng)想

53.

你對(duì)未來(lái)的生活:

充滿期待比較迷茫有些擔(dān)心沒有想法

54.

你最希望父母給予你什么？

陪伴物質(zhì)支持學(xué)習(xí)輔導(dǎo)情感關(guān)心其他

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