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Q縣農村養老服務調查問卷(60歲以上老年人)

尊敬的先生/女士:
您好!非常感謝您百忙之中參與本次問卷調查活動。我是中共四川省委黨校在讀碩士,正在進行Q縣農村養老服務需求的相關調查研究,特邀請您參與本次問卷調查活動。本次問卷調查完全采用無記名方式,調查內容僅用于本次研究。請您根據您自身實際情況,對相應的題目做出選擇,所有答案均無對錯之分。再次感謝您的配合。
(一)基本情況:
1、您的性別是
2、您的年齡是
3、您的文化程度是
4、您目前的婚姻狀況是
5、您的子女數量是
6、您的健康狀況
7、您的生活自理能力
8、您的月收入
(二)生活情況
9、您的收入主要來源
10、您平時和誰生活在一起
11、您老年生活的照料者是
12、您的子女跟您居住的情況
13、您的子女平均多久看望您1次
14、您感到孤獨嗎
15、如果生病,您選擇去哪里就醫
16、您生活面臨的主要困難是
17、您喜歡的養老方式是
18、您對目前享受的養老服務的評價?
(三)養老服務供需情況
19.您享受過哪些養老服務,請選擇(多選)
日常生活照料
醫療保健
社交成長
精神慰藉
安全與智慧
20.你還需要哪些養老服務,請選擇(多選)
日常生活照料
醫療保健
社交成長
精神慰藉
安全與智慧
21.如果可以為您提供您所需要的養老服務,你認為每月需要支付的服務費用在多少比較合理?
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