匯文社區(qū)留守兒童生活現(xiàn)狀調(diào)查問卷

1.您的孩子是否是留守兒童？

是否

2. 您的孩子年齡是?

6歲以下6-12歲13歲以上

3. 孩子目前的監(jiān)護(hù)類型是?

父母監(jiān)護(hù)隔代監(jiān)護(hù)（祖父母/外祖父母）親戚監(jiān)護(hù)其他

4. 孩子與父母聯(lián)系的頻率是?

每天聯(lián)系每周1-2次每月1-2次很少聯(lián)系

5. 孩子在學(xué)習(xí)方面遇到的主要困難是?（可多選）

無人輔導(dǎo)作業(yè)學(xué)習(xí)動力不足學(xué)校教學(xué)質(zhì)量不高其他

6. 孩子目前的學(xué)業(yè)輔導(dǎo)主要依靠?

學(xué)校老師祖父母/親戚社區(qū)或志愿者輔導(dǎo)無人輔導(dǎo)

7. 孩子是否表現(xiàn)出以下情緒或行為?（可多選）

焦慮、易怒孤獨、不愛說話自卑、缺乏自信無明顯問題

8. 當(dāng)孩子遇到煩惱時，通常會如何應(yīng)對?

主動向家人或朋友傾訴自己默默承受通過寫日記、畫畫等方式表達(dá)其他

9. 您認(rèn)為孩子最需要的社區(qū)服務(wù)是?（可多選）

學(xué)業(yè)輔導(dǎo)（如作業(yè)幫輔、課外學(xué)習(xí)支持）心理健康輔導(dǎo)（如心理咨詢、情緒疏導(dǎo)）文體活動（如興趣班、運動、手工等）親子溝通支持（如父母聯(lián)系輔導(dǎo)、親情活動）

10. 您對現(xiàn)有的社區(qū)關(guān)愛服務(wù)是否滿意?

非常滿意比較滿意一般不滿意

11. 您認(rèn)為社區(qū)關(guān)愛服務(wù)目前存在哪些不足?（可多選）

活動形式單一，缺乏吸引力服務(wù)時間不穩(wěn)定工作人員專業(yè)性不足缺乏固定活動場所其他

12. 您對改善留守兒童關(guān)愛服務(wù)還有哪些建議?

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