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湘西州人民醫院婦一科患者調查表

1、住院號:
2、年齡: 歲
3、民族:
4、受教育程度:
5、婚姻狀況:
6、職業狀況:
7、個人月收入（元）:
8、居住地:
9、付費方式:
10、您的直系親屬中是否有人患婦科癌癥?
11、您患病期間的主要照顧者是?
12、您的住院次數:
13、您的疾病確診時長:
14、您認為您的性格屬于以下哪種類型?
一、參與治療決策量表：請您根據你家庭實際情況選擇合適選項。
一，1，我參與治療方案的討論（實際參與情況）
2.我參與治療方案的討論（重要性）
二，1，在有關我治療的問題上，我表達了自己的看法。（實際參與情況）
2，在有關我治療的問題上，我表達了自己的看法。（重要性）
三，1，在有關我治療的問題上，醫生護士能聽取我的意見。（實際參與情況）
2，在有關我治療的問題上，醫生護士能聽取我的意見。（重要性）
四，1，在開始治療前征詢我的意見。（實際參與情況）
2，在開始治療前征詢我的意見。（重要性）
五，1，向我提出各種治療選擇方案。（實際參與情況）
2，向我提出各種治療選擇方案。（重要性）
六，1，根據我的建議確定治療方案。（實際參與情況）
2，根據我的建議確定治療方案。（重要性）
七，1，鼓勵我參與治療方案的選擇。（實際參與情況）
2，鼓勵我參與治療方案的選擇。（重要性）
八，1，由我在各種治療方案中選擇。（實際參與情況）
2，由我在各種治療方案中選擇。（重要性）
九，1，我的愿望能夠在治療方案的確定過程中得到關注。（實際參與情況）
2，我的愿望能夠在治療方案的確定過程中得到關注。（重要性）
十，1，我與醫生共同決定我的治療方案。（實際參與情況）
2，我與醫生共同決定我的治療方案。（重要性）
十一，1，我自己決定治療方案。（實際參與情況）
2，我自己決定治療方案。（重要性）
十二，1，醫生決定我的治療方案。（實際參與情況）
2，醫生決定我的治療方案。（重要性）
二、自我倡權量表：請對表格中的每一項敘述打“√”選出您的觀點。
1、關于自己的疾病照護問題，在做決定之前，我會收集相關信息。
2、關于自己的疾病照護問題，在做重要決定之前，我會仔細權衡我的選擇。

3、關于自己的疾病照護問題，我可以自己做決定。
4、當涉及對疾病照護問題做決定時，我知道什么是應該優先考慮的。
5、我愿意向其他人尋求建議。
6、如果醫生或護士不能給我答案，我知道如何去尋求答案。
7、當我不能理解醫生或護士的講解時，我會主動提問。
8、當我不同意醫生或護士的建議時，我會提出質疑。
9、我不會向醫生或護士談論健康問題，因為我認為作用不大。
10、我很少告訴醫生或護士我目前的問題。
11、我很難向醫生或護士說出我自己的喜好。
12、我要求醫生或護士解釋他們的建議。
13、我向和我患同種疾病的病友尋求支持。
14、幫助和我患同種疾病的病友也能幫自己。
15、當我聽說有人罹患和我同種疾病時，我試圖幫助他們。
16、其他患者己經經歷了我正經歷的事，有助于我了解信息。
17、告訴其他人我的故事讓我感覺很好。
18、我很高興和他人分享我的與疾病抗爭的經歷。
三、中文版簡化失志量表
1. 我幾乎不能為別人提供價值。
2. 我的生活似乎毫無意義。
3. 我在生活中的角色已經丟失了。
4. 我覺得我不再能控制我的情緒。
5. 沒有人能幫助我。
6. 我覺得我不能控制我自己。
7. 我感到絕望。
8. 我感到煩躁。
9. 我不能處理好我的生活。
10. 我的生活中有很多遺憾。
11. 我感到容易受傷。
12. 我對發生在我身上的事情感到苦惱。
13. 我不是一個有價值的人。
14. 我寧愿死去。
15. 我感到孤立或孤獨。
16. 我感覺被困住了因為發生在我身上的事。
四、家庭關懷指數問卷：請您認真閱讀下面的陳述，根據您的真實情況劃“√”。
1、當我遇到問題時，可以從家人那里得到滿意的幫助。
2、我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式。
3、當我希望從事新的活動或發展時，家人都能接受且給予支持。
4、我很滿意家人對我情緒（喜、怒、哀、樂）表示關心和愛護的方式。
5、我很滿意家人與我共度時光的方式。
五、電子健康素養問卷：請根據您的情況在適當的格子里劃上“√”。
1、我知道如何上網查找有用的衛生資源信息。
2、我知道如何利用網絡來解答自己的健康問題。
3、我知道從網上可以獲取的衛生資源有那些。
4、我知道從網絡上哪里可以獲取有用的衛生資源信息。
5、我知道如何利用獲取的網絡衛生資源信息幫助自己。
6、我具備評價網絡衛生資源信息好壞的技能。
7、我能夠區分網絡上高質量和低質量的衛生資源信息。
8、我對應用網絡信息作出健康相關決定充滿自信。
六、決策自我效能：請在每個條目后最符合您真實情況的數字下面劃“√”。
1、我相信我能:得到有關我可能的醫療選擇的真相。
2、我相信我能:得到關于每個選擇的好處。
3、我相信我能:得到關于每個選擇的風險及不良反應。
4、我相信我能:充分了解信息并能夠做出選擇。
5、我相信我能:提出問題而不會感到無話可說。
6、我相信我能:表達出我對每種選擇的顧慮。
7、我相信我能:積極尋求支持。
8、我相信我能:理解最適合我的治療選擇
9、我相信我能:在做選擇時，處理源于他人的不必要的壓力
10、我相信我能:讓醫療團隊知道什么對我是最好的。
11、我相信我能:延遲做決定，如果我覺得需要更多的時間。
七、謀智量表：請根據您的實際情況選出最符合選項。
1、當我做一件枯燥無趣的工作時，我會想到這件工作比較有趣的部分，以及一旦完成后我將得到的獎勵。
2、當我要去做一件會引起我焦慮的事，我會試著想像如何在做的時候去克服我的焦慮。
3、通過改變我的思考方式，我常常能改變對每件事情的感受。
4、當我覺得憂傷時，與別人談談是有所幫助的。
5、當我難以作決定時，我會找人幫我作全面的思考。
6、當我覺得沮喪時，我會試著想些令人高興的事。
7、當面對難題時，我會試著用有系統的方法找出解決的辦法。
8、當我覺得疼痛或不舒服時，我會求助于醫院、護士、或健康專業人員。
9、當有一種不愉快的思緒困擾著我時，我會試著想愉快的事。
10、當我覺得困惑時，我會依賴他人來幫助。
11、當我沮喪時，我會做些我喜歡的事使自己忙碌。
12、關于我的健康，我會按照別人告訴我的去做。
13、當我發覺不容易定下心工作時，我會尋求方法助我專心。
14、當我有很多事情要做時，我會找別人來幫我做。
15、為了克服失敗的不好感受，我常會告訴白己事情沒有那么槽，我會有辦法解決的。
16、當我覺得自己太沖動時，我會告訴自己三思而后行。
17、即使我對某個人憤怒異常，我仍會謹慎行事。
18、當我需要作決定時，我通常會找出所有的可能方法，而不倉促率性去做。
19、如果我沒有足夠的錢付賬單，我會向別人借錢周轉。
20、當我生氣時，我會找其他人談談以抒發情緒。
21、當我意識到，有一個重要的會議我必定會遲到時，我告訴自己要保持冷靜。
22、當我面對一大堆要做的事情，我通常會先計劃好。
23、當我缺錢時，我會記帳以便未來更謹慎的作預算。
24、當我面對從未遭遇過的情況時，我會找有經驗的人幫忙。
25、當我必須做我不喜歡的事情時，我會請教別人是怎么做的。
26、如果我需要去某個地方，我會請別人帶我去。
27、當我干勁不足時，和別人在一起會讓我充滿活力。
28、如果我發覺不容易專注于時，我會將它分成小部分完成。
八、社會支持評定量表：根據您的實際情況，在相應的選項上劃“√”。
1、有多少關系親密，可以得到支持和幫助的朋友?
2、近一年來您:
3、您與鄰居:
4、您與同事:
5、從家庭成員得到的支持和照顧:
A 夫妻(戀人)
B父母
C兒女
D兄弟姐妹
E其他成員（如嫂子）
6、過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的的經濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:
6、過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的的經濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:（下列來源，可多選）
7、過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安慰和關心的來源有：
7、過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安慰和關心的來源有：（下列來源，可多選）
8、您遇到煩惱時的頓訴方式:（只選一項）
9、您遇到煩惱時的求助方式:（只選一項）
10、對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您:（只選一項）
九、自我報告心理復原力量表：請根據過去一個月內的情況，選出最符合選項。
1、我能適應變化。
2、我有親密、安全的關系。
3、有時，命運或上帝能幫忙。
4、無論發生什么我都能應付。
5、過去的成功讓我有信心面對挑戰。
6、我能看到事情幽默的一面。
7、應對壓力使我感到有力量。
8、經歷艱難或疾病后，我往往會很快恢復。
9、事情發生總是有原因的。
10、無論結果怎樣，我都會盡自己最大努力。
11、我能實現自己的目標。
12、事情看起來希望不大時，我不會輕易放棄。
13、我知道去哪里尋求幫助。
14、在壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考。
15、我喜歡在解決問題時起帶頭作用。
16、我不會因失敗而氣餒。
17、我認為自己是個強有力的人。
18、我能做出不尋常的或艱難的決定。
19、我能處理不快樂的情緒。
20、我不得不按照預感行事。
21、我有強烈的目的感。
22、我感覺能掌控自己的生活。
23、我喜歡挑戰。
24、我努力工作以達到目標。
25、我對自己的成績感到驕傲，
（一）以下由醫務人員填寫
1、臨床診斷:
2、患者疾病分期?
3、患者治療方式
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