久久大陆,xxxx性欧美高清,久久泄欲网,老师的丰满大乳奶水在线观看

過敏性鼻炎評分量表【首次】

氨肽守護-患者援助項目隨訪問卷
1. 姓名:
2. 您的性別:
3. 請輸入您的手機號碼:
4. 您的鼻部不適持續多少年了?
5. 您已購買的脾氨肽口服溶液的數量是多少?(支)
6. 您的醫囑服用劑量是多少?
7.
您是否伴有其它鼻腔疾病?(可多選)
8.
您檢測的過敏原結果,顯示為以下哪些陽性(可多選)
9.
您的鼻炎相關癥狀對您生活質量的影響程度如何?
10.
您的鼻炎相關癥狀對您生活質量的影響主要體現在哪方面?(可多選)
11.
您對目前已使用的藥物治療對的您的鼻部不適的整體控制情況如何評價?
12.

請您根據最近一周的癥狀表現,選擇合適的評分。

0分:無癥狀;

1分:輕度,癥狀輕微,易于忍受;

2分:中度,癥狀明顯,令人厭煩,但可以忍受;

3分:重度,癥狀不能忍受,影響日常生活或睡眠。

  • 0分:無癥狀
  • 1分:輕度癥狀
  • 2分:中度癥狀
  • 3分:最重癥狀
噴嚏
流涕
鼻癢
鼻塞
眼癢/異物感/眼紅
流淚
13.

請您根據最近一周的癥狀表現,用垂直豎線“∣”在以下各癥狀對應的標尺上標出該癥狀所得的分數。
0分為無癥狀,10分為癥狀最重

噴嚏
0
10
流涕
0
10
鼻癢
0
10
鼻塞
0
10
鼻部癥狀對您的日常生活的總影響
0
10
眼癢/異物感/眼紅
0
10
流淚
0
10
14.

您在多大程度上被鼻部/眼部癥狀所困擾?

  • 1:沒有困擾
  • 2:幾乎沒有困擾
  • 3:有些困擾
  • 4:中等程度困擾
  • 5:十分困擾
  • 6:很困擾
  • 7:極度困擾
鼻部癥狀:鼻不通氣/鼻塞
鼻部癥狀:流鼻水、打噴嚏、鼻涕倒流至咽喉
眼部癥狀:眼癢、流淚
眼部癥狀:眼痛、眼腫
15.

您在多大程度上因您的鼻/眼癥狀而被以下問題所困擾?

  • 1:沒有困擾
  • 2:幾乎沒有困擾
  • 3:有些困擾
  • 4:中等程度困擾
  • 5:十分困擾
  • 6:很困擾
  • 7:極度困擾
睡眠:入睡困難、夜間醒來
實際問題:需要揉擦鼻/眼、需要反復地擤鼻涕
其他:精力不足、疲倦、疲憊不堪
其他:工作能力下降、注意力難以集中
情感:因癥狀而感到難堪
情感:沮喪、煩躁、易怒
16. 請選擇您最近一周使用的藥品。(可多選)
更多問卷 復制此問卷
主站蜘蛛池模板: 红河县| 赤城县| 鄯善县| 滨海县| 武平县| 新余市| 克山县| 嘉祥县| 林甸县| 沁阳市| 池州市| 乌鲁木齐市| 山西省| 广水市| 逊克县| 苍山县| 龙山县| 鸡泽县| 邵阳县| 涪陵区| 云安县| 儋州市| 拉萨市| 灵寿县| 青海省| 白玉县| 筠连县| 芜湖县| 奇台县| 新兴县| 涪陵区| 沾益县| 新蔡县| 平泉县| 杭锦后旗| 松滋市| 都江堰市| 东方市| 肇庆市| 宁明县| 丰城市|