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老年人心理健康與社會支持調查問卷

尊敬的老年同志:您好!

       首先謝謝您抽空填寫這份調查表。本研究的目的是為了做一個有關老年人的心理健康調查。此次所獲資料純為學術研究之用,問卷上不留名字,您回答的內容保密。您的回答沒有對錯之分。我們誠摯邀請您的參與,您寶貴的意見對本研究有很大的幫助和價值。衷心地謝謝您的支持與合作。敬祝身體健康!

一、以下是個人基本資料,請根據您的情況選擇相應序號,或在空格處填入資料。

1. 性別
請選擇
2. 年齡
3. 受教育程度
4. 婚姻狀況
5. 月均收入
6. 收入主要來源
7. 身體狀況
8. 您個人在處理日常生活方面
9. 您住進養老院多長時間

二、老年人心理健康量表

請您根據自己半年來通常的實際情況,如實回答下面的題。回答無所謂對或錯,不必對每題考慮過多,只要在是和否這兩種答案中選擇適合您情況的答案就可以了,謝謝合作!

10.

我往往會為一點小事而情緒波動。

11.

我喜歡將心事壓在心里,不表現出來,但又忘不了。

12.

我是一個快樂的人。

13.

我常為一些事擔憂、憂慮。

14.

當我遇到熟人時,常常記得起對方的名字。

15.

我的記憶力大不如以前了。

16.

在困難環境中,我通常無法保持樂觀情緒。

17.

我喜歡結交朋友。

18.

我情緒容易變化、波動。

19.

大家認為我是一個愿意幫助別人的熱心人。

20.

我通常不在意別人對我的態度。

21.

別人覺得我常常有點糊涂。

22.

無論事情有多么糟,我總是努力往好處想。

23.

我常常感到自己不如別人。

24.

我時常感到悲觀、失望。

25.

我有能力對付各種困難。

26.

我常為一些小事發脾氣。


27.

我不能很快適應新環境。


28.

我做事時常不受情緒干擾。


29.

如果我遇到困難或麻煩,就會立即求助于人,或找人訴說。


30.

我不能盡快忘掉不愉快的事。


31.

我能經受得住挫折和打擊,很快振作起來。


32.

我樂于參加各種集體活動。


33.

我很少緊張、焦慮。


34.

當生活中遇到重要問題時,我能較好地解決。


35.

跟一般人相比,我的朋友是少了些。


36.

我現在學習新東西的能力和從前差不多。


37.

我不能沉著應對各種事情。


38.

別人認為我很合群。


39.

生活是復雜多變的,我不知如何去對付。


40.

我與別人交往,很難敞開心懷。


41.

我的腦子和以前一樣好使。


42.

我常常提筆忘字。


43.

我很難與別人保持親密的關系。


44.

我像過去一樣,能很好地思考問題。


45.

一旦出現緊急情況,我不知怎么辦好。


46.

我能根據實際情況來解決問題。


47.

我越來越感到力不從心。


48.

我感到生活充滿樂趣。


49.

在需要當機立斷時,我總是緊張沖動,不能冷靜處理。


50.

我與人交往自如,很容易“自來熟”。


51.

在與人交往中,我常常體驗到溫暖和真誠。


52.

我常常感到精神壓力很大。


53.

遇到緊急情況時,我不能保持鎮靜。


54.

當我受到較大精神刺激時,不能很快平靜下來。


55.

我喜歡主動與人聊天。


56.

當苦惱時,我喜歡一個人獨處,不愿找人訴說。


57.

我不在乎別人對我有什么看法。


58.

對日常生活中的問題,我能較好地解決(如打電話等)。


59.

當我發現自己快要發火了,就竭力使自己平靜下來。


三、社會支持評定量表

下面的問題是關于您在社會中獲得支持的情況的,請您按每個問題的具體要求,根據您的實際情況回答,在相應題號上進行選擇。

60. 您有多少關系密切,可以得到支持和幫助的朋友?
61. 近一年以來,您:
62. 您與鄰居:
63. 您與朋友:
64. 您從配偶處得到的支持和照顧:
65. 您從父母處得到的支持和照顧:
66. 您從兒女處得到的支持和照顧:
67. 您從兄弟姐妹處得到的支持和照顧:
68. 您從其他家庭成員(如嫂子)處得到的支持和照顧:
69. 過去,在您遇到急難情況時,曾經得到的經濟支持或解決實際問題的幫助的來源有(如有,可多選):
70.

過去,在您遇到急難情況時,曾經得到的安慰和關心的來源有(如有,可多選):

71. 您遇到煩惱時的傾訴方式:
72. 您遇到煩惱時的求助方式:
73. 對于團體(如黨團組織、社區、工會等)組織活動,您:
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