戒欺健康自測指南（兒童）

為更好地檢測您孩子的身體情況，請如實勾選。

本表僅做參考，若有身體不適，請盡快咨詢醫生，遵醫囑治療。

問卷末尾有關于不良習慣的自檢，也請一并勾選。

健康＝好習慣+時間，疾病=壞習慣+時間

1. 姓名

2. 性別

請選擇

3. 年齡（周歲）

4. 常住地（省市，以便了解居住環境）

5. 身高（cm）

6. 體重（kg）

7. 自訴（目前最想改善的亞健康問題）

8. 舌像照片（可參考如下樣圖拍攝）

選擇文件

9. 基本情況

容易呼吸道感染（如感冒、咳嗽等）容易扁桃體發炎過敏性咳嗽過敏性鼻炎鼻竇炎腺樣體肥大蕁麻疹挑食、厭食哮喘便秘抽動癥變應性皮炎過敏性紫癜注意力缺陷多動癥孤獨癥譜系障礙腹瀉病其他疾病：以上均無

10. 關于【肺】的日常

咳嗽無痰咳嗽有痰痰粘難出痰少而黃活動后容易出汗睡覺出汗聲音嘶啞鼻塞扁桃體腫大清嗓子流膿涕流清涕面色白鼻癢流鼻血喉癢噴嚏鼻屎多易感冒易過敏鼻干皮膚干燥以上均無

11. 關于【脾胃】的日常

形體消瘦挑食肚子脹肌肉不結實不愛吃飯肥胖大便干稀不調睡覺露睛有口氣睡覺不踏實愛吃肉口氣酸腐味身體消瘦流口水大便干時有嘔吐肌肉松弛時有腹痛愛打嗝以上均無

12. 關于【心肝】的日常

頭暈胸口痛神疲乏力驚惕不安多動不自主罵人睡覺易驚短氣眼屎多心慌心跳眼、面、嘴不自主抽動擠眉弄眼心煩頻繁眨眼夜啼情緒低落注意力不集中口苦容易發怒失眠多夢聳肩沖動任性以上均無

13. 關于【腎】的日常

尿床尿頻精神不振小便頻數清長頭發稀少尿急生長發育落后同齡兒夜尿頻多易受驚嚇耳鳴換牙慢頭發枯黃耳朵瘦小腰痛凌晨3-4點容易腹瀉以上均無

14. 有無過敏史

無藥物過敏食物過敏過敏源檢測結果：

15. 出生情況

足月不足月順產剖腹產

16. 出生時有無搶救或新生兒住院經歷

有無

17. 出生時有無黃疸

有無

18. 是否母乳喂養

是否母乳喂養時長（月）

19. 何時添加輔食，吃得如何？

20. 是否做過手術

是否何種手術

21. 是否有先天性問題

是否何種問題

22. 不良習慣自檢—【飲食】

經常不吃早飯很少吃蔬菜愛吃反季蔬果喜歡吃燒烤吃夜宵只吃素菜常吃甜食喜歡吃零食吃飯過飽常吃剩飯剩菜常吃蜜餞/罐頭不愛喝水吃飯過少喜歡喝涼水常吃油炸食品喜歡吃雪糕冷飲常吃外賣挑食常吃腌制食品以上均無

23. 不良習慣自檢——【睡眠】

枕頭高睡得晚起得晚睡眠不足8小時睡覺不蓋肚臍趴著睡飯后立刻睡覺空調開整夜濕發入睡以上均無

24. 不良習慣自檢——【運動】

運動后未及時更換濕衣物不運動/少運動超量運動長時間游泳飯后立即運動運動后立即洗澡以上均無

25. 不良習慣自檢——【情緒】

愛發脾氣焦慮擔驚受怕生悶氣自卑缺乏安全感傷心膽小怕事浮躁沒主見性子急不喜歡與人交流過度興奮以上均無

26. 不良習慣自檢——【起居】

房間不通風很少曬太陽喜歡光腳走路住在地下室很久不曬被子、枕頭住房附近化工污染洗腳不擦干有嚴重受寒經歷以上均無

27. 不良習慣自檢——【其他】

愛咬指甲愛咬筆桿經常玩手機游戲經常憋尿常翹二郎腿躺著看電視/玩手機以上均無

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