睡眠環境清單

以下信息用于評估您的睡眠環境，請根據真實情況如實填寫。我們承諾對此保密。

1. 姓名

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 手機號碼：

5. 我一周有5天或更多的日子使用鬧鐘起床。

是不是不適用

6. 我把臥室的溫度保持在比較冷的溫度以及床上有2個或更多的毯被來保暖。

是不是不適用

7. 我使用百葉窗及窗簾使得臥室保持黑暗，以致于很難指導太陽出來了。

是不是不適用

8. 我已經花費足夠多的時間和金錢確認我的床褥和枕頭是很適合我的。

是不是不適用

9. 在晚上，我的臥室的隔音效果是很好的，聽不到外界的噪音。

是不是不適用

10. 從房內的散熱器、地板等傳來的噪音是如此的小，以致于我幾乎沒有意識到這些聲音。

是不是不適用

11. 我的房間是很安全的。以致于我在晚上睡覺幾乎不擔心安全的問題。

是不是不適用

12. 每周有三個或更多的晚上，我有以下2個或者更多的臥室行為：看電視、閱讀、做計劃、擔憂、工作、清潔、吃東西、玩手機等。

是不是不適用

13. 我的寵物幾乎從來沒有在晚上入睡后把我吵醒。

是不是不適用

14. 和我一起睡的人睡眠時間表或者床上行為習慣（閱讀、動來動去、搶被子、鼾聲等）幾乎從來沒有干擾我的睡眠。

是不是不適用

15. 我的孩子的作息時間、床上習慣或在晚上幾乎從來沒有干擾我的睡眠。

是不是不適用

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