關于小廟鎮居民頸椎病和腰椎間盤突出癥的相關調查

1. 性別

男女

2. 年齡

10~19歲45~54歲55~64歲65~74歲75歲及以上

3. 職業類型

學生體力勞動者久坐辦公者自由職業退休

4. 身高：___ CM 體重：___kg

5. 生活能力

日常生活能自理日常生活基本能自理日常生活大部分需要人幫助日常生活完全依賴別人

6. 是否確診患有以下疾病？

頸椎病腰椎間盤突出癥其他

7. 首次確診年齡

8. 當前治療方式

藥物治療物理治療手術治療未治療

9. 頭痛程度

無明顯疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛

10. 頭痛頻率

偶爾疼痛經常疼痛持續疼痛

11. 頸臂痛程度

無明顯疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛

12. 頸臂痛頻率

偶爾疼痛經常疼痛持續疼痛

13. 眩暈感

無明顯眩暈感輕度眩暈中度眩暈重度眩暈劇烈眩暈

14. 眩暈感頻率

偶爾經常持續

15.

使用手機/電腦時頭部姿勢

保持中立位經常低頭習慣性后仰

16.

上下樓梯

不用任何幫助和監護可上下至少 3 個臺階使用扶手、拐杖或手杖可上下至少 3 個臺階在他人幫助和監護下上下至少 3 個臺階不能上/下臺階

17. 是否能提起重物

我可以提起重物，且不引起任何額外的疼痛我可以提起重物，但會引起任何額外的疼痛疼痛會妨礙我從地板上提起重物，但如果重放在桌子上合適的位置，我可以設法提起它疼痛會妨礙我提起重物，但可以提起中等重量的物體我可以提起輕的物體我不能提起或搬動任何物體

18. 閱讀是否受到影響

我可以隨意閱讀，而不會引起頸痛我可以隨意閱讀，但會引起輕度頸痛我可以隨意閱讀，但會引起中度頸痛因中度的頸痛，使得我不能隨意閱讀因嚴重的頸痛，使我閱讀困難我完全不能閱讀

19. 睡眠是否受影響

我的睡眠稍受影響（失眠，少于 1 小時）我的睡眠輕度受影響（失眠，1~2 小時）我的睡眠中度受影響（失眠，2~3 小時）我的睡眠重度受影響（失眠，3~5 小時）我的睡眠完全受影響（失眠，5~7 小時）

20. 娛樂活動是否受到影響

我能從事我所有的娛樂活動，沒有頸痛我能從事我所有的娛樂活動，但有一些頸痛因頸痛，我只能從事大部分的娛樂活動因頸痛，我只能從事少量的娛樂活動因頸痛，我幾乎不能參與任何娛樂活動我不能參與任何娛樂活動

21.

工作（活動）強度自我評估

低強度（微微出汗）中強度（明顯出汗）高強度（呼吸急促）

22.

是否有肌肉部位損傷史？

是否

23.

是否經常搬運重物（≥5公斤）

是否

24. 目前是否有以下癥狀

無明顯癥狀腰痛下肢麻木/疼痛間歇性跛行（行走后下肢酸脹需休息）

25. 是否有長期彎腰、負重史（如務農、搬運）？

是否

26. 是否曾因腰部外傷就醫？

是否

27. 日常是否使用腰圍或腰托？

經常用偶爾用不使用

28. 疼痛部位

腰椎中間腰椎兩側肌肉臀部大腿前側大腿后側小腿外側小腿后側足背/足底其他

29. 誘發或加重癥狀的動作/場景

久坐（≥30分鐘）久站（≥30分鐘）彎腰（如拾物、穿鞋）咳嗽/打噴嚏行走超過____分鐘上下樓梯翻身起床其他

30. 是否曾因腰部外傷就醫？（如扭傷、骨折等）

是否

31. 腰部疼痛性質

酸痛刺痛麻木感無力感放射狀痛其他

32. 日常腰部保護習慣

搬重物時用屈膝代替彎腰避免久坐時腰部懸空經常做腰部拉伸無特殊習慣

33. 您認為腰椎問題最困擾您的“特殊場景”是：（如：夜間翻身、參加社交活動、乘坐交通工具等）

34.

您認為自身疾病的主要誘因是

自然衰老長期勞損體重過重缺乏鍛煉其他

35.

您認為哪種干預最有效？

藥物手術生活習慣其他

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