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成年下肢骨折住院患者跌倒恐懼的影響因素調查問卷

尊敬的患者: 

    您好！為了促進您更好的健康恢復，我們需要了解住院下肢骨折患者的跌倒恐懼現狀及其影響因素，請您根據自己的實際情況準確填寫。您所填寫的信息調查者都將嚴格保密，研究結果只會以匯總數據的形式體現，不會泄露您的任何隱私。十分感謝您的支持與配合！

第一部分 個人基本信息
1. 您的性別是（）
2.您的年齡段：
3. 職業：（）
4. 婚姻狀況：（）
5.文化程度（最高學歷）：（）
6. 居住形式：（）
7. 居住地點：（）
8. 照護者類型：（）
9. 醫療付費方式：（）
10. 家庭年收入：（）
11. 11.身高_________(m)；體重__________(kg)
12.骨折部位:（ ）
13.骨折肢體:（ ）
14.近一年跌倒次數:（ ）
15.術后首次下床活動時間:（ ）
16.合并慢性病數量（糖尿病、高血壓、腦卒中、慢性阻塞性肺病（含慢支、肺氣腫）、冠心病、腎病、低血糖、低血壓等）:（ ）
17.疼痛（）

（0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6中度疼痛；7-10重度疼痛）
18.日常運動情況（周/次）:（ ）
19.吸煙情況:（ ）
20.飲酒情況:（ ）
第二部分簡明跌倒效能量表(Short FES-I)
1.穿脫衣服
2.洗澡、淋浴
3.從椅子上站起來/坐下
4.上/下樓梯
5.拿高過頭頂/撿地上的東西
6.上/落斜坡
7.出去參加活動，如去活動中心，家庭聚會
總分：
第三部分衰弱評估量表（FARIL）
1.疲勞(您是否感到疲勞?在過去1個月內，是否隨時感到疲勞，或者大多數時間里感到疲勞?)
2.耐力(Resistance)(您爬一段樓梯有困難嗎?)
3. 行走(Ambulation)(您行走一個街區的距離有困難嗎?)
4. 疾病(Illnesses)您是否有以下疾病：高血壓、糖尿病、癌癥(除了次要皮膚癌以外)、慢性肺病、心肌梗死、充血性心力衰竭、心絞痛、哮喘、關節炎、腦卒中和腎臟病?
5.體重減輕(Loss of weight)(在過去1年內，您的體重減輕是否>5%?)
總分：
第四部分 醫院焦慮抑郁量表（HADS）

HADS量表包含焦慮分量表（HADS-A）和抑郁分量表（HADS-D），每個子量表有7個項目，總共14個項目。患者根據近期1周內的感受和情緒狀態，通過對每個項目進行評分。選項后的數字為對應答案的分值，各條目分0-3四個等級分，所以焦慮的可能得分為0-21分，抑郁的可能得分為0-21分。把標A對應的7道題的得分相加得到焦慮亞量表的評分，把標D對應的7道題的得分相加得到抑郁亞量表的評分。

1、我感到緊張（或痛苦）（A）
2、我對以往感興趣的事情還是有興趣（D）
3、我感到有點害怕，好象預感到有什么可怕事情要發生（A） 
4、我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面（D）
5、我的心中充滿煩惱（A）
6、我感到愉快（D）
7、我能夠安閑而輕松地坐著（A）
8、我對自己的儀容（打扮自己）失去興趣（D）
9、我有點坐立不安，好象感到非要活動不可（A）
10、我對一切都是樂觀地向前看(D)
11、我突然發現恐慌感（A）
12、我好象感到情緒在漸漸低落(D)
13、我感到有點害怕，好象某個內臟器官變壞了（A）
14、我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節目（D）
A得分
D得分
第五部分 家庭關懷度指數問卷
1.當我遇到問題時,可以從家人得到滿意的幫助
2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式
3.當我希望從事新的活動或發展時，家人都能接受且給予支持
4.我很滿意家人對我的情緒（喜、怒、哀、樂）表示關心和愛護的方式
5.我很滿意家人與我共度時光的方式
總分：

Barthel 指數評定表

1. 大便
2. 小便
3. 修飾
4. 用廁
5. 吃飯
6.床椅轉移
7. 活動（步行）（在病房及其周圍，不包括走遠路）
8. 穿衣
9. 上樓梯（上下一段樓梯，用手杖也算獨立）
10. 洗澡
總分：
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