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炎癥性腸病患者問卷調查

尊敬的患者：

       您好！我們邀請您參加《基于紅外熱成像技術探討炎癥性腸病患者中醫體質與中醫證型的相關性研究》的課題研究。請您根據您的實際情況填寫下列問卷。感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1.您的編號：
2.您的性別：
3.您的出生年月：
4.您的身高：米（m）
5.您的體重：千克（kg）
6.您的職業：
7.您的婚姻情況：
8.您的文化程度：
二、既往史
1.高血壓：
2.糖尿病：
3.冠心病：
4.高脂血癥：
5.高尿酸血癥：
6.脂肪肝：
7.膽囊炎：
8.膽囊結石：
9.其他疾病：
三、炎癥性腸病患者中醫辨證分型
請根據您近2周的生活情況，回答下列問題
1.您出現腹痛癥狀嗎？
您的腹痛癥狀是怎么樣的呢？
2.您出現瀉下黏液膿血便癥狀嗎？
3.您出現腹瀉癥狀嗎？
請描述您的腹瀉癥狀：
4.您出現大便排不盡感嗎？
5.您出現肛門灼熱感嗎？
6.您出現小便短赤嗎？（小便量少、顏色深黃，常伴有尿頻、尿急、尿痛）
7.您出現發熱、或者自覺身熱嗎？
8.您平時容易怕冷，常覺得手腳冰涼嗎？
9.您出現四肢乏力，或疲勞，或懶言嗎？
10.您出現食欲減退嗎？
11.您平時經常嘆氣或噯氣嗎？
12.您常常覺得腰膝酸軟嗎？
13.您出現肛周膿腫癥狀嗎？
請描述您肛周膿腫的癥狀：
14.您出現下列口腔癥狀嗎？
15.您常因為情緒緊張、焦慮、抑郁、煩躁等導致癥狀加重嗎？
舌質、舌苔、脈象（由醫生填寫）
辨證分型（由醫生填寫）
四、中醫體質分類與判定表

平和質（A）

請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題

  • 沒有 （根本不）
  • 很少 （有一點）
  • 有時 （有些）
  • 經常 （相當）
  • 總是 （非常）
(1)您精力充沛嗎?
(2)您容易疲乏嗎?*
(3)您說話聲音低弱無力嗎?*
(4)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?*
(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空調、風扇等)嗎?*
(6)您能適應外界自然和社會環境的變化嗎?
(7)您容易失眠嗎?*
(8)您容易忘事(健忘)嗎?*

氣虛質（B型）

請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題

  • 沒有 （根本不）
  • 很少 （有一點）
  • 有時 （有些）
  • 經常 （相當）
  • 總是 （非常）
(1)您容易疲乏嗎?
(2)您容易氣短(呼吸短促，接不上氣)嗎?
(3)您容易心慌嗎?
(4)您容易頭暈或站起時暈眩嗎?
(5)您比別人容易患感冒嗎?
(6)您喜歡安靜、懶得說話嗎?
(7)您說話聲音低弱無力嗎?
(8)您活動量稍大就容易出虛汗嗎?

陽虛質（C型）

請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題

  • 沒有 （根本不）
  • 很少 （有一點）
  • 有時 （有些）
  • 經常 （相當）
  • 總是 （非常）
(1)您手腳發涼嗎？
(2)您胃脘部、背部或腰膝部怕憐嗎？
(3)您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？
(4)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空調、電扇等)嗎？
(5)您比別人容易患感冒嗎？
(6)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼東西嗎？
(7)您受涼或吃(喝)涼的東西后，容易腹瀉(拉肚子)嗎？

陰虛質（D型）

請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題

  • 沒有 （根本不）
  • 很少 （有一點）
  • 有時 （有些）
  • 經常 （相當）
  • 總是 （非常）
(1)您感到手腳心發熱嗎？
(2)您感覺身體、臉上發熱嗎？
(3)您皮膚或口唇干嗎？
(4)您口唇的顏色比一般人紅嗎？
(5)您容易便秘或大便干燥嗎？
(6)您面部兩顴潮紅或偏紅嗎？
(7)您感到眼睛干澀嗎？
(8)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？

痰濕質（E型）

請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題

  • 沒有 （根本不）
  • 很少 （有一點）
  • 有時 （有些）
  • 經常 （相當）
  • 總是 （非常）
(1)您感到胸悶或腹部脹滿嗎？
(2)您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎？
(3)您腹部肥滿松軟嗎？
(4)您有額部油脂分泌多的現象嗎？
(5)您上眼瞼比別人腫(上眼瞼有輕微隆起的現象)嗎？
(6)您嘴里有黏黏的感覺嗎？
(7)您平時痰多，特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎？
(8)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？

濕熱質（F型）

請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題

  • 沒有 （根本不）
  • 很少 （有一點）
  • 有時 （有些）
  • 經常 （相當）
  • 總是 （非常）
(1)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發光嗎？
(2)您容易生痤瘡或瘡癤嗎？
(3)您感到口苦或嘴里有異味嗎？
(4)您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎？
(5)您小便時尿道有發熱感、尿色濃(深)嗎？
(6)您帶下色黃(白帶顏色發黃)嗎？(限女性回答)
(7)您的陰囊部位潮濕嗎？(限男性回答)

血瘀質（G型）

請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題

  • 沒有 （根本不）
  • 很少 （有一點）
  • 有時 （有些）
  • 經常 （相當）
  • 總是 （非常）
(1)您的皮膚在不知不覺中會出現青紫瘀斑(皮下出血)嗎？
(2)您兩顴部有細微紅絲嗎？
(3)您身體上有哪里疼痛嗎？
(4)您面色晦黯或容易出現褐斑嗎？
(5)您容易有黑眼圈嗎？
(6)您容易忘事(健忘)嗎？
(7)您口唇顏色偏黯嗎？

氣郁質（H型）

請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題

  • 沒有 （根本不）
  • 很少 （有一點）
  • 有時 （有些）
  • 經常 （相當）
  • 總是 （非常）
(1)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？
(2)您容易精神緊張、焦慮不安嗎？
(3)您多愁善感、感情脆弱嗎？
(4)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？
(5)您脅肋部或乳房脹痛嗎？
(6)您無緣無故嘆氣嗎？
(7)您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？

特稟質（I型）

請根據近一年的體驗和感覺，回答以下問題

  • 沒有 （根本不）
  • 很少 （有一點）
  • 有時 （有些）
  • 經常 （相當）
  • 總是 （非常）
(1)您沒有感冒時也會打噴嚏嗎？
(2)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎？
(3)您有因季節變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現象嗎？
(4)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節交替、氣候變化時)嗎？
(5)您的皮膚容易起蕁麻疹(風團、風疹塊、風疙瘩)嗎？
(6)您的皮膚因過敏出現過紫癜(紫紅色瘀點、瘀斑)嗎？
(7)您的皮膚一抓就紅，并出現抓痕嗎？

五、炎癥性腸病生存質量量表（IBDQ）

本問卷是用來調查您最近2周的感覺，詢問您腸病引起的癥狀，您的總體感覺和心情。共有32個問題，每個問題均設有從l到7不同程度的答案。1分表示程度最重，7分表示程度最輕。請仔細閱讀每個問題，并選擇最能反映您過去2周感受的答案。

1.過去2周，您的大便次數有多頻繁？請選擇下列其中一項以反映過去2周您的大便頻率：

2.過去2周，您有多少時間受到疲勞、乏力或筋疲力盡的影響？請選擇下列其中一項以反映過去2周內您因疲勞、乏力而受影響的時間：

3.過去2周，您有多少時間感到挫折、不耐煩或煩躁不安？請選擇一項：

4.過去2周，您有多少時間因腸道問題而不能上學或工作？請選擇一項：
5.過去2周，您有多少時間有解稀便的現象？請選擇一項：
6.過去2周，您精力如何？請選擇一項：

7.過去2周，您有多少時間擔心您的腸道問題可能需要手術治療？請選擇一項：

8.過去2周，您有多少時間因為腸道問題而不得不推遲或取消社交活動？請選擇一項：
9.過去2周，您有多少時間因腹部絞痛而煩惱？請選擇一項：

10.過去2周，您有多少時間感到身體不適？請選擇一項：

11.過去2周，您有多少時間因擔心找不到廁所而煩惱？請選擇一項：
12.過去2周，腸道問題給您原本想參加的休閑或體育運動帶來多大困難？請選擇一項：
13.過去2周，您有多少時間因腹痛而煩惱？請選擇一項：
14.過去2周，您有多少時間因夜間不能睡眠或夜間醒來而煩惱？請選擇一項：
15.過去2周，您有多少時間感到抑郁或沮喪？請選擇一項：
16.過去2周，您有多少時間因您想要去的場所附近沒有廁所而去不了？請選擇一項：
17.總的來說，過去2周，大量放屁對您來說是一多大問題？請選擇一項：
18.總的來說，過去2周，保持或達到您想要的理想體重對您來說是一多大問題？請選擇一項：
19.許多腸病病人經常會因疾病而擔心、憂慮，包括擔心并發癌癥、扭心病情不會好轉、病情復發。總的來說，過去2周，您有多少時間感到這方面的擔心、憂慮？請選擇一項：
20.過去2周，您有多少時間因腹脹而煩惱？請選擇一項：
21.過去2周，您有多少時間感到放松、沒有壓力？請選擇一項：
22.過去2周，您有多少時間有便血的問題？請選擇一項：
23.過去2周，您有多少時間因您的腸道問題而感到尷尬？請選擇一項：
24.盡管腸道是空的，但仍感覺要上廁所，過去2周，您有多少時間為此而煩惱？請選擇一項：
25.過去2周，您有多少時間感到傷心流淚或心理難過？請選擇一項：
26.過去2周，您有多少時間因意外弄臟內褲而煩惱？請選擇一項：
27.過去2周，您有多少時間因腸道問題而感到憤怒？請選擇一項：
28.過去2周，您的腸道問題在多大程度上限制了您的性生活？請選擇一項：
29.過去2周，您有多少時間因惡心、胃部不適而煩惱？請選擇一項：
30.過去2周，您有多少時間感到急躁易怒？請選擇一項：
31.過去2周，您有多少時間感到缺乏他人的理解？請選擇一項：
32.過去2周，您對個人生活感到有多滿意、幸福或開心？請選擇一項：
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