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關于社區老年慢性病管理問卷調查表（患者）

姓名：

年齡：

文化程度：

1、患病情況：

A、高血壓；B、糖尿病；C、支氣管疾病；D、心腦血管病；E、慢性骨病F、其他

2、是否需要志愿服務?

A、不需要；B、需要。

3、希望社區志愿服務的特點與形式?

A、與所學專業相關；B、與知識水平相關；C、針對特定對象；D、雙休日或節假日開展；E、社區居委會組織開展；F、志愿者協會組織。

4、希望的志愿服務場所?

A、居委會；B、社區衛生服務機構；C、其他公共場所；D、家

5、希望志愿服務頻率?

A、每周1次；B、每2周1次；C、每月1次；D、每季度1次

6、希望志愿服務時間?

A、1小時；B、2小時；C、3小時；D、4小時

7、希望的社區志愿服務工作內容

A、測量生命體征(心率、呼吸、血壓、體溫)B、測量血糖C、指導老年人自我保健D、講解相關疾病知識E、健康知識宣教F、指導與疾病相關的危機處理技能G、心理疏導

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