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農村老年人社區養老服務需求調查問卷
1.您的年齡:
60-65歲
66-70歲
71-75歲
76歲及以上
2.目前居住狀態:
獨居
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
3.主要經濟來源(可多選):
子女贍養
務農收入
養老金/社保
政府補貼
其他
4.您的身體狀況:
完全自理
需少量幫助(如提重物)
需長期照料(如穿衣、洗澡)
5.是否患有慢性病(如高血壓、糖尿病等)?
是(請填寫病種:)
否
6.日常就醫便利性:
<1公里
1-3公里
>3公里
能
不能
7.日常家務困難(可多選):
買菜做飯
打掃衛生
洗衣
取水/砍柴
其他
8.您最需要的養老服務(按需求程度排序前三項)
上門醫療
送餐服務
家政清潔
康復護理
陪同就醫
精神陪伴
緊急求助
9.對社區養老設施的期望(可多選):
老年食堂
日間照料中心
棋牌活動室
康復訓練室
圖書閱覽室
其他
10.對智慧養老設備的態度(如緊急呼叫手環、健康監測儀):
愿意使用
不需要
擔心不會操作
其他
11.是否使用過社區老年食堂?
是
否
12.對老年社區食堂滿意度評價
滿意
一般
差
13.對現有服務的最大不滿(可多選):
價格太高
服務不專業
距離太遠
項目太少
態度差
無不滿
14.能接受的養老服務月均費用:
200元以下
200-300元
300-400元
500元以上
15.如果費用超出承受能力,希望如何解決?
政府補貼
子女分擔
降低服務標準
其他
16.子女探望頻率:
每周一次
每月一次
半年一次
一年或更久
17.遇到困難時首先求助誰?
子女
鄰居/親友
村委會
養老機構
其他
18.是否接受過志愿者幫助(如義診、探訪)?
是(服務內容:)
否
19.您更傾向的養老方式:
在家養老,靠子女照顧
在家養老,社區上門服務
入住養老機構
其他
20.不愿入住養老機構的主因(可多選):
費用高
條件差
離家不適應
其他
21.精神需求最需要滿足的方面:
有人聊天解悶
參與集體活動
獲得尊重
其他
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